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Rapports du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales - Dossier nº 20-OCD-047

Contenus:

Communiqués de presse pour ce dossier:

Anglais:

Mandat de l’UES

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’application de la loi qui mène des enquêtes sur les incidents à l’origine de blessures graves, de décès ou d’allégations d’agressions sexuelles, dans lesquels des agents de police sont en cause. La compétence de l’Unité s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux dans l’ensemble de l’Ontario.

En vertu de la Loi sur les services policiers, le directeur de l’UES doit déterminer, d’après les preuves recueillies dans une enquête, si un agent a commis une infraction criminelle en rapport avec l’incident faisant l’objet de l’enquête. Si, à la suite de l’enquête, il existe des motifs raisonnables de croire qu’une infraction a été commise, le directeur a le pouvoir de déposer un chef d’accusation à l’encontre de l’agent. Subsidiairement, s’il n’y a aucun motif raisonnable de croire qu’une infraction criminelle a été commise, le directeur ne dépose pas d’accusation, mais remet un rapport au procureur général pour l’informer des résultats de l’enquête.

Restrictions concernant la divulgation de renseignements

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée (« LAIPVP »)

En vertu de l’article 14 de la LAIPVP (article relatif à l’application de la loi), certains renseignements peuvent être omis du présent rapport, notamment s’il est raisonnable de s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet, selon le cas :
  • de révéler des techniques et procédés d’enquête confidentiels utilisés par des organismes chargés de l’exécution de la loi;
  • de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire. 

En vertu de l’article 21 de la LAIPVP (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment :
  • le nom de tout agent impliqué;
  • le nom de tout agent témoin;
  • le nom de tout témoin civil;
  • les renseignements sur le lieu de l’incident; 
  • les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête; 
  • d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (« LPRPS »)

En vertu de la LPRPS, le présent document ne contient aucun renseignement personnel lié à la santé de personnes identifiables. 

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’application de la loi.

Exercice du mandat

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’application de la loi qui mène des enquêtes sur les incidents à l’origine de blessures graves, de décès ou d’allégations d’agressions sexuelles, dans lesquels des agents de police sont en cause. La compétence de l’Unité s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux dans l’ensemble de l’Ontario.

En vertu de la Loi sur les services policiers, le directeur de l’UES doit déterminer, d’après les preuves recueillies dans une enquête, si un agent a commis une infraction criminelle en rapport avec l’incident faisant l’objet de l’enquête. Si, à la suite de l’enquête, il existe des motifs raisonnables de croire qu’une infraction a été commise, le directeur a le pouvoir de déposer un chef d’accusation à l’encontre de l’agent. Subsidiairement, s’il n’y a aucun motif raisonnable de croire qu’une infraction criminelle a été commise, le directeur ne dépose pas d’accusation, mais remet un rapport au procureur général pour l’informer des résultats de l’enquête.

Ce rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur le décès d’un homme de 29 ans (le « plaignant »).

L’enquête

Notification de l’UES

Le 29 février 2020, à 9 h 26, le Service de police de Thunder Bay (SPTB) a informé l’UES de ce qui était, au moment de l’avis, la blessure du plaignant et donné le rapport suivant :

Le 28 février 2020, à 10 h 46, le SPTB a reçu un appel de service concernant un incident familial. La mère du plaignant, le témoin civil (TC) no1, a dit au SPTB qu’elle révoquait son rôle de caution à l’égard du plaignant et qu’elle voulait qu’il soit expulsé de chez elle. Elle a ajouté que le plaignant traversait un épisode de sevrage de drogue au moment de son appel.

À 10 h 59, les Services médicaux d’urgence (SMU), des membres du service d’incendie et des agents du SPTB sont arrivés au domicile du plaignant. Le plaignant a été arrêté, mais confié au personnel des SMU qui l’a immédiatement conduit au Centre régional des sciences de la santé de Thunder Bay (CRSCTB).

Le 29 février 2020, entre 7 h et 7 h 30 du matin, le plaignant se préparait à être transporté au tribunal. Il a demandé aux policiers qui le gardaient de lui permettre d’aller aux toilettes. Il est ensuite retourné dans sa chambre où une infirmière l’a découvert sans signes vitaux et bleu. Il a été intubé et transféré à l’unité de soins intensifs (USI).

Le plaignant est décédé par la suite le 10 mars 2020.

L’équipe

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 4

Plaignants

Plaignant : Homme de 29 ans, décédé


Témoins civils

TC no 1 N’a pas participé à une entrevue (proche parent) [1]
TC no 2 A participé à une entrevue
TC no 3 A participé à une entrevue
TC no 4 A participé à une entrevue
TC no 5 A participé à une entrevue
TC no 6 A participé à une entrevue 

Agents témoins

AT no 1 A participé à une entrevue
AT no 2 A participé à une entrevue
AT no 3 Notes examinées, entrevue jugée non nécessaire
AT no 4 A participé à une entrevue
AT no 5 A participé à une entrevue
AT no 6 A participé à une entrevue
AT no 7 A participé à une entrevue
AT no 8 A participé à une entrevue
AT no 9 A participé à une entrevue


Agents impliqués

AI no 1 N’a pas consenti à se soumettre à une entrevue ni à remettre ses notes, comme la loi l’y autorise en tant qu’agent impliqué.
AI no 2 N’a pas consenti à se soumettre à une entrevue ni à remettre ses notes, comme la loi l’y autorise en tant qu’agent impliqué.


Éléments de preuve

Les lieux

Il n’y avait aucun lieu à examiner en lien avec le décès sous garde du plaignant autre que son lit dans l’unité de soins intensifs du CRSCTB. Le plaignant n’avait pas subi de blessures lors de son arrestation au domicile de sa mère.

Éléments de preuves médicolégaux

Le 15 juillet 2020, l’UES a reçu les documents suivants : le rapport d’autopsie rédigé par le pathologiste, daté du 23 juin 2020; un rapport de toxicologie rédigé par un expert légiste spécialisé en toxicologie, daté du 27 mai 2020; et une lettre d’opinion en matière de toxicologie rédigée par le même expert, datée du 22 juin 2020.

Selon la conclusion finale du pathologiste, le décès résultait « de complications de pneumonie virale (H1N1) acquise dans la communauté ».

Le rapport de toxicologie mentionnait que de la benzoylecgonine avait été décelée dans l’urine du plaignant recueillie à l’autopsie et que la benzoylecgonine indiquait une administration antérieure de cocaïne.

La lettre d’opinion en matière de toxicologie contenait des interprétations et des opinions fondées sur des données scientifiques concernant l’élimination de la benzoylecgonine dans l’urine, mais n’était pas concluante quant à la quantité de benzoylecgonine trouvée dans l’urine du plaignant à l’autopsie et, surtout, comment et quand elle avait été introduite dans le métabolisme du plaignant.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies

Les enquêteurs de l’UES ont fait le tour du secteur à la recherche d’enregistrements audio ou vidéo ou de photographies, mais n’ont rien trouvé.

Enregistrements des communications


Enregistrements des communications audio du SPTB


Les enregistrements audios des communications fournis par le SPTB ont été examinés; ils ne contenaient aucune information de valeur probante quant à la façon dont, le 29 février 2020, le plaignant s’est rendu aux toilettes d’un hôpital et, après y être resté plusieurs minutes avec la porte fermée, est retourné à son lit puis a été trouvé sans signes vitaux alors qu’il était sous la surveillance de l’AI no 1 et de l’AI no 2.

Les enregistrements des communications radio de la police remis par le SPTB étaient seulement liés à la présence d’agents de police à la résidence de la TC no 1 et à l’arrestation subséquente du plaignant le 28 février 2020.

L’UES a également reçu des enregistrements de quatre appels téléphoniques internes de la police. Le premier appel, selon sa pertinence pour cet incident [maintenant répertorié comme étant l’enregistrement « WC1 »] était celui d’un agent non désigné à un deuxième agent non désigné, le 29 février 2020, peu après l’admission du plaignant à l’unité de soins intensifs. Le premier agent non désigné donne une mise à jour sur la situation concernant le plaignant.

On entendue dire au deuxième agent non désigné que le plaignant a été arrêté la veille à 11 h 08 et emmené à l’hôpital peut-être pour des raisons médicales, que le plaignant a été accusé d’infractions en vertu de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances et qu’il avait un mandat de dépôt. Le plaignant était gardé par des agents du SPTB pendant la nuit, et d’autres agents prenaient la relève dans la matinée.

Le plaignant est allé à la salle de bains et l’AI no 2 a signalé que lorsque le plaignant est revenu dans la chambre, il avait « l’air un peu étrange ». Dix minutes plus tard, le premier agent non désigné dit au deuxième agent non désigné que le plaignant est sans signes vitaux et que le personnel soignant tente de le ranimer. Il ajoute qu’il semble que le plaignant « ne va pas survivre » et que le plaignant doit comparaître en cour ce matin-là. Le premier agent non désigné dit qu’il a donné à l’AI no 2 l’instruction de sécuriser la salle d’urgence et la salle de bain.

Le deuxième appel du point de vue de sa pertinence [maintenant répertorié comme étant l’enregistrement « WC2 »] est une conversation téléphonique entre le premier agent non désigné et un agent de police non identifié. Les propos du policier non identifié ne sont pas intellegibles. À la fin de la conversation, le premier agent non désigné demande à l’agent de police non identifié de sécuriser la chambre du service d’urgence parce que l’incident allait être signalé à l’UES. Le premier agent non désigné ajoute que le deuxième agent non désigné est aussi au téléphone à ce moment-là. Le reste de l’appel téléphonique est entre les deux agents non identifiés. Le contenu a été rapporté comme ci-dessus pour l’enregistrement WC1.

L’enregistrement « WC3 », un appel du premier au deuxième agent non désigné, signale que l’hôpital souhaite remettre en service la chambre du service d’urgence. Le premier agent non désigné reçoit l’instruction d’appeler l’agent du service d’identification judiciaire pour lui demander d’examiner les chambres.

L’enregistrement « WC4 » est un appel du premier agent non désigné à un agent de la Direction de l’identification médicolégale lui demandant de photographier la chambre d’hôpital et la salle de bains du service d’urgence où le plaignant se trouvait avant son transfert à l’unité de soins intensifs. Le premier agent non désigné donne à l’agent du service d’identification médicolégale un bref aperçu des circonstances et émet l’hypothèse que le plaignant avait peut-être consommé de la drogue qu’il avait réussi à dissimuler et que cet incident deviendrait probablement une affaire de l’UES.

Éléments obtenus auprès du service de police

Sur demande, l’UES a obtenu les documents suivants du SPTB qu’elle a examinés :
  • Enregistrements audios des appels aux 9-1-1 et des communications;
  • Rapport général d’incident et rapports supplémentaires relatifs à l’arrestation et à l’admission à l’hôpital du plaignant le 28 février 2020;
  • Rapport général daté du 10 mars 2020;
  • Rapport du système Niche – le plaignant;
  • Déclaration – AI no 1;
  • Notes de tous les ATs;
  • Notes de certains agents identifiés;
  • Photographies par l’agent de la Direction de l’identification médicolégale;
  • Transmissions radio ¬– liste de lecture.

Éléments obtenus auprès d’autres sources :

En plus des documents et autres éléments reçus du SPTB, l’UES a obtenu auprès d’autres sources les documents suivants qu’elle a examinés :
  • Rapport d’autopsie, daté du 23 juin 2020;
  • Copies des dossiers médicaux du plaignant du CRSCTB;
  • Rapport d’analyse toxicologique, daté du 27 mai 2020;
  • Lettre d’opinion sur la toxicologie, datée du 22 juin 2020.

Description de l’incident

Les événements importants en question ressortent clairement du poids des éléments de preuve recueillis par l’UES, qui comprennent les déclarations des agents qui ont initialement arrêté le plaignant puis l’ont gardé à l’hôpital avant l’arrivée des agents impliqués. L’enquête a également bénéficié des déclarations fournies par le personnel infirmier qui a soigné le plaignant à l’hôpital et d’un examen des éléments de preuve pathologiques. Comme c’était leur droit, aucun des agents impliqués n’a consenti à une entrevue avec l’UES ni autorisé la publication de ses notes d’incident. Le service de police a cependant remis à l’UES une déclaration rédigée par l’AI no 1.

Le plaignant a été arrêté au domicile de sa mère, sur Pomona Drive, dans la matinée du 28 février 2020. La police avait été appelée à la résidence par la TC no 1, qui avait précédemment révoqué son rôle de caution du plaignant relativement à des accusations criminelles en suspens. Le plaignant s’était présenté à la maison et la TC no 1 voulait qu’il s’en aille.

Un mandat de dépôt autorisant l’arrestation du plaignant a été confirmé par la police et des agents ont été envoyés au domicile de la TC no 1. Les SMU et les pompiers ont également été envoyés sur les lieux parce que la TC no 1, lors de son appel au 9-1-1, avait également exprimé des inquiétudes au sujet de la santé du plaignant. L’AT no 7 et l’AT no 6 sont arrivés à la résidence peu avant 11 h du matin. La TC no 1 les a laissés entrer chez elle. Le plaignant s’était enfermé dans une salle de bains et refusait de sortir. Les agents sont parvenus à déverrouiller la porte, à entrer dans la salle de bains et à placer le plaignant en garde à vue sans incident.

Le plaignant a été escorté à l’extérieur et son état a été évalué par des ambulanciers paramédicaux qui ont recommandé qu’on le transporte à l’hôpital pour un examen plus approfondi. Le plaignant a été transporté au CRSCTB dans une ambulance suivie par les agents. Avant de quitter la résidence, les agents ont fouillé le plaignant et ont trouvé dans ses poches et saisi une certaine quantité de drogue, de l’argent et des seringues.

Du 28 février 2020, vers 13 h, lorsqu’il a été placé pour la première fois dans une chambre de l’urgence à l’hôpital, au 29 février 2020, peu avant 8 h, quand on l’a découvert « sans signes vitaux » dans une autre chambre de l’urgence où il avait été transféré, le plaignant a été soigné par divers professionnels de la santé. Une radiographie pulmonaire pendant cette période a confirmé qu’il souffrait d’une pneumonie. Ses symptômes à l’hôpital suggéraient également qu’il était en période de sevrage de drogues. Pendant tout ce temps, plusieurs agents de police ont monté la garde à l’extérieur de sa chambre puisque le plaignant était toujours en état d’arrestation et sous garde.

Vers 7 h 50, l’infirmière du plaignant, la TC no 4, est entrée dans sa chambre et l’a trouvé sans pouls et sans respiration. Avec l’aide d’autres membres du personnel infirmier et de médecins appelés sur les lieux, des mesures d’urgence ont été rapidement prises et le plaignant a été conduit à l’unité de soins intensifs. Il y est resté jusqu’à sa mort le 10 mars 2020. Deux jours avant son décès, le plaignant avait été déclaré en état de mort cérébrale.

L’AI no 2 et l’AI no 1 étaient présents dans le corridor, à l’extérieur de la chambre du plaignant, lorsqu’il est passé en état de détresse médicale aiguë. Environ une demi-heure plus tôt, l’AI no 1 l’avait accompagné jusqu’à la salle de bains, à quelques pas de sa chambre. Bien que l’AI no 1 ne soit pas entré dans la salle de bains avec le plaignant, il a maintenu la porte entrouverte avec son pied pour empêcher le plaignant de la verrouiller et a prêté l’oreille aux activités du plaignant, lui demandant à l’occasion ce qu’il faisait. Le plaignant a dit qu’il allait à la selle. Après cela, l’AI no 1 l’a raccompagné dans sa chambre et l’a observé semblant s’endormir après que son partenaire, l’AI no 2, lui ait menotté le poignet droit au cadre du lit.

Cause du décès


Le pathologiste chargé de l’autopsie a attribué le décès du plaignant à des « complications d’une pneumonie virale (H1N1) acquise dans la communauté ».

Dispositions législatives pertinentes

Articles 219, Code criminel -- Négligence criminelle

219 (1) est coupable d’une négligence criminelle quiconque :
a) soit en faisant quelque chose;
b) soit en omettant de faire quelque chose qui est de son devoir d’accomplir, montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. 
(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

Articles 220, Code criminel -- Le fait de causer la mort par négligence criminelle

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :
a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;
b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

L’article 215 du Code criminel – Devoir de fournir les choses nécessaires à l’existence

215 (1) Toute personne est légalement tenue :
a) en qualité de père ou mère, de parent nourricier, de tuteur ou de chef de famille, de fournir les choses nécessaires à l’existence d’un enfant de moins de seize ans;
b) de fournir les choses nécessaires à l’existence de son époux ou conjoint de fait;
c) de fournir les choses nécessaires à l’existence d’une personne à sa charge, si cette personne est incapable, à la fois :
(i) par suite de détention, d’âge, de maladie, de troubles mentaux, ou pour une autre cause, de se soustraire à cette charge;
(ii) de pourvoir aux choses nécessaires à sa propre existence.
(2) Commet une infraction quiconque, ayant une obligation légale au sens du paragraphe (1), omet, sans excuse légitime, dont la preuve lui incombe, de remplir cette obligation, si :
a) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1)a) ou b) :
(i) ou bien la personne envers laquelle l’obligation doit être remplie se trouve dans le dénuement ou dans le besoin,
(ii) ou bien l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou expose, ou est de nature à exposer, à un péril permanent la santé de cette personne;
b) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1)c), l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou cause, ou est de nature à causer, un tort permanent à la santé de cette personne.
(3) Quiconque commet une infraction visée au paragraphe (2) est coupable :
a) soit d’un acte criminel passible d’un emprisonnement maximal de cinq ans;
b) soit d’une infraction punissable sur déclaration de culpabilité par procédure sommaire.


Analyse et décision du directeur

Le plaignant est décédé le 10 mars 2020 à l’hôpital où il avait été admis le 28 février 2020 suite à son arrestation par des agents du SPTB. Il a été trouvé en état de détresse médicale aiguë dans la matinée du 29 février 2020. L’AI no 1 et l’AI no 2, qui avaient la garde du plaignant à l’hôpital lorsqu’il a été transporté d’urgence à l’USI, ont été identifiés comme étant les agents impliqués aux fins de l’enquête de l’UES. Après avoir évalué les éléments de preuve, j’estime qu’il n’y a aucun motif raisonnable de croire que l’un ou l’autre de ces agents ait commis une infraction criminelle en lien avec le décès du plaignant.

L’infraction à prendre en considération en l’espèce est la négligence criminelle causant la mort, et le défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence, en contravention des articles 220 et 215 du Code criminel. S’agissant d’infractions de négligence criminelle, la culpabilité serait fondée, en partie, sur la conclusion que la conduite constituait un écart marqué par rapport au niveau de diligence qu’une personne raisonnable aurait exercé dans les circonstances. Je suis convaincu que ni l’un ni l’autre des agents n’a enfreint les limites prescrites par le droit criminel.

Le plaignant étant un prisonnier sous leur garde, tous les agents qui l’ont détenu depuis le moment de son arrestation avaient un devoir de diligence à son égard. L’AT no 7 et l’AT no 6 ont procédé à l’arrestation. Compte tenu de l’apparence du plaignant, de la recommandation des ambulanciers paramédicaux appelés sur les lieux et de ce qu’ils savaient de l’état du plaignant, les agents ont fait preuve de prudence et ont veillé à ce que le plaignant soit conduit directement à l’hôpital après son arrestation. Par la suite, aucun élément du dossier ne suggère que les agents chargés de la garde du plaignant à l’hôpital aient fait quoi que ce soit qui aurait pu causer la détérioration de l’état du plaignant ou y contribuer. En effet, comme le plaignant était sous surveillance médicale régulière dans une chambre du service d’urgence pendant tout ce temps, il est difficile d’imaginer comment les agents, dont le rôle se résumait essentiellement à être présents à l’extérieur de sa chambre, auraient pu manquer à leurs obligations.

Le seul élément possiblement critiquable – et il s’agit là d’une spéculation – est la suggestion que les agents n’ont pas effectué une fouille suffisante pour trouver des stupéfiants que le plaignant aurait dissimulés sur lui et pour l’empêcher d’en ingérer. Il s’agit d’une spéculation, car on ne sait pas si le plaignant avait de la drogue – plus précisément, de la cocaïne – dissimulée sur lui. Une spéculation, car il n’y a aucune preuve établissant que le plaignant ait pu récupérer ladite drogue et l’ingérer pendant qu’il était sous garde. Et, aussi une spéculation, parce que l’ingestion de drogue n’a pas été établie comme ayant un lien causal direct sur le décès du plaignant.

Même si le plaignant a pu dissimuler puis ingérer de la cocaïne après son arrestation, il n’est pas du tout évident que les policiers auraient pu faire quoi que soit de plus pour prévenir ce qui s’est passé. En effet, le plaignant a été soumis à une fouille par palpation sur les lieux de son arrestation, qui a révélé une certaine quantité de crack. Les policiers auraient-ils pu aller plus loin et effectuer une fouille à nu, et une telle fouille aurait-elle pu révéler la présence de drogues? Peut-être, mais je ne peux pas reprocher aux agents d’avoir conclu, comme ils semblent l’avoir fait, qu’il n’y avait pas de motifs suffisants pour justifier une fouille à nu. Les policiers auraient-ils pu surveiller de plus près le plaignant pendant qu’il était à l’hôpital pour l’empêcher de consommer des substances illicites? Encore une fois, oui, mais la preuve indique que les agents chargés de la surveillance du plaignant le vérifiaient régulièrement. Il est vrai que l’AI no 1 a choisi de ne pas accompagner le plaignant dans la salle de bains. Dans sa déclaration écrite à l’UES, l’AI no 1 a déclaré qu’il l’avait fait pour respecter la vie privée du plaignant, mais qu’il avait maintenu un niveau de vigilance en gardant la porte entrouverte et en écoutant attentivement ce qui se passait à l’intérieur. Ainsi, même si l’AI no 1n’a pas maintenu une surveillance directe du plaignant dans la salle de bains, je ne peux caractériser cela comme constituant un manque marqué ou important de diligence.

En dernière analyse, comme je suis convaincu que les agents ont rempli leur devoir de diligence envers le plaignant pendant qu’il était sous leur garde, nonobstant les scénarios hypothétiques qu’on pourrait soulever dans le dossier de preuve, il n’y a aucun motif de porter des accusations criminelles dans cette affaire et le dossier est clos.


Date : 21 septembre 2020

Approuvé par voie électronique par

Joseph Martino
Directeur
Unité des enquêtes spéciales

Notes

  • 1) La TC no1 n’a pas participé à une entrevue officielle avec l'UES, mais elle a communiqué avec les enquêteurs de l'UES et leur a donné des renseignements sur cet incident. [Retour au texte]