Cruiser accidentRunnersCruiser and motorbike
thick blue gradient line

Rapports du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales - Dossier nº 18-OCD-186

Contenus:

Communiqués de presse pour ce dossier:

Anglais:

Mandat de l’UES

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’application de la loi qui mène des enquêtes sur les incidents à l’origine de blessures graves, de décès ou d’allégations d’agressions sexuelles, dans lesquels des agents de police sont en cause. La compétence de l’Unité s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux dans l’ensemble de l’Ontario.

En vertu de la Loi sur les services policiers, le directeur de l’UES doit déterminer, d’après les preuves recueillies dans une enquête, si un agent a commis une infraction criminelle en rapport avec l’incident faisant l’objet de l’enquête. Si, à la suite de l’enquête, il existe des motifs raisonnables de croire qu’une infraction a été commise, le directeur a le pouvoir de déposer un chef d’accusation à l’encontre de l’agent. Subsidiairement, s’il n’y a aucun motif raisonnable de croire qu’une infraction criminelle a été commise, le directeur ne dépose pas d’accusation, mais remet un rapport au procureur général pour l’informer des résultats de l’enquête.

Restrictions concernant la divulgation de renseignements

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée (« LAIPVP »)

En vertu de l’article 14 de la LAIPVP (article relatif à l’application de la loi), certains renseignements peuvent être omis du présent rapport, notamment s’il est raisonnable de s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet, selon le cas :
  • de révéler des techniques et procédés d’enquête confidentiels utilisés par des organismes chargés de l’exécution de la loi;
  • de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire. 

En vertu de l’article 21 de la LAIPVP (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment :
  • le nom de tout agent impliqué;
  • le nom de tout agent témoin;
  • le nom de tout témoin civil;
  • les renseignements sur le lieu de l’incident; 
  • les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête; 
  • d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (« LPRPS »)

En vertu de la LPRPS, le présent document ne contient aucun renseignement personnel lié à la santé de personnes identifiables. 

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’application de la loi.

Exercice du mandat

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’application de la loi qui mène des enquêtes sur les incidents à l’origine de blessures graves, de décès ou d’allégations d’agressions sexuelles, dans lesquels des agents de police sont en cause. La compétence de l’Unité s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux dans l’ensemble de l’Ontario.

En vertu de la Loi sur les services policiers, le directeur de l’UES doit déterminer, d’après les preuves recueillies dans une enquête, si un agent a commis une infraction criminelle en rapport avec l’incident faisant l’objet de l’enquête. Si, à la suite de l’enquête, il existe des motifs raisonnables de croire qu’une infraction a été commise, le directeur a le pouvoir de déposer un chef d’accusation à l’encontre de l’agent. Subsidiairement, s’il n’y a aucun motif raisonnable de croire qu’une infraction criminelle a été commise, le directeur ne dépose pas d’accusation, mais remet un rapport au procureur général pour l’informer des résultats de l’enquête.

Ce rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur le décès d’un homme de 32 ans (le plaignant) alors qu’il était sous la garde de la police, le 22 juin 2018.

L’enquête

Notification de l’UES

Vers 16 h 22, le 22 juin 2018, l’UES a été avisée par le Service de police de Barrie (SPB) du décès sous garde du plaignant.
Le SPB a signalé que vers 14 h 30, ce jour-là, le plaignant a été arrêté par des agents du SPB en vertu d’un mandat d’arrestation non exécuté. Le plaignant a résisté et une arme à impulsions a été déployée. Il a ensuite été menotté et transporté au quartier général du SPB.

Des ambulanciers paramédicaux de Simcoe ont été appelés et ils ont retiré les dards de l’arme à impulsions de l’omoplate gauche du plaignant. Les signes vitaux du plaignant ont été vérifiés par les ambulanciers paramédicaux avant et après le retrait des dards et ils l’ont trouvé en bonne santé.

Le plaignant a ensuite été conduit vers une salle de fouille pour effectuer une fouille de niveau 3 (fouille corporelle), en présence de deux agents de police. Le plaignant a alors soudainement retiré un ou plusieurs objets de ses fesses et les a mis dans sa bouche. Les deux agents de police ont immédiatement essayé d’obliger le plaignant à retirer les objets de sa bouche, mais sans succès. En l’espace de quelques minutes, le plaignant s’est trouvé dans un état d’urgence médicale. Les agents de police ont immédiatement tenté de le réanimer avec la RCP et les ambulanciers paramédicaux ont été rappelés. Ils sont arrivés dans la zone du placement sous garde, où ils ont trouvé le plaignant sans signes vitaux. Après quelques instants consacrés à tenter de ressusciter le plaignant, ce dernier a été transporté à un hôpital à Barrie, où son décès a été prononcé.

L’équipe

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 3
Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 2

Plaignant :

Homme de 32 ans, décédé.

Témoins civils

TC no 1 A participé à une entrevue.
TC no 2 A participé à une entrevue.
TC no 3 A participé à une entrevue.
TC no 4 A participé à une entrevue.
TC no 5 A participé à une entrevue.
TC no 6 A participé à une entrevue.
TC no 7 A participé à une entrevue.

Agents témoins

AT no 1 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées.
AT no 2 Notes examinées; entrevue jugée non nécessaire.
AT no 3 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées.
AT no 4 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées.
AT no 5 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées.

Témoin employé de la police

TEP no 1 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées.
TEP no 2 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées.

Agents impliqués

AI no 1 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées.
AI no 2 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées.
AI no 3 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées.


Description de l’incident

Vers 14 h 30, le 22 juin 2018, le plaignant a été arrêté par des agents du SPB, dans la ville de Barrie, en vertu d’un mandat d’arrestation non exécuté. Comme le plaignant résistait à son arrestation, une arme à impulsions a été déployée plusieurs fois, ce qui a permis aux agents de police de maîtriser le plaignant, de procéder à son arrestation et de le menotter. Le plaignant a ensuite été transporté au poste du SPB, où il a été placé sous garde au poste. Ensuite, des ambulanciers paramédicaux ont été convoqués pour retirer les dards du plaignant.

Les ambulanciers paramédicaux se sont rendus dans la zone du placement sous garde et, avant de retirer les deux dards du dos du plaignant, ils ont vérifié ses signes vitaux qu’ils ont estimés acceptables. Les ambulanciers paramédicaux ont ensuite retiré les dards du dos du plaignant et vérifié à nouveau ses signes vitaux, qu’ils ont trouvés normaux. Ils ont ensuite quitté les lieux; toute cette démarche a été enregistrée sur caméra vidéo.

Après le départ des ambulanciers paramédicaux, il a été décidé de faire subir au plaignant une fouille de niveau 3 (fouille corporelle), car il allait être placé en détention et qu’il serait exposé à d’autres prisonniers, à des avocats et au système judiciaire. Il a été escorté vers la salle d’alcootest, pour que l’AI no 3 et l’AI no 2 procèdent à la fouille. Afin de protéger la vie privée du plaignant et conformément à ce que les tribunaux ont jugé nécessaire pour protéger l’intégrité sexuelle d’une personne sous garde, le matériel d’enregistrement vidéo dans la salle d’alcootest a été désactivé, mais l’enregistrement audio continuait d’enregistrer la fouille. Au cours de la fouille, le plaignant a retiré des objets emballés de sa région rectale et a essayé de les avaler, pendant que les agents de police lui ordonnaient de les cracher et tentaient de l’empêcher de les avaler. Peu de temps après, le plaignant a perdu tout signe vital et est devenu inconscient; les agents de police ont immédiatement entrepris les manœuvres de réanimation cardio-respiratoire (RCR) et d’autres mesures de réanimation et les ambulanciers paramédicaux ont été rappelés pour examiner le plaignant.

Le plaignant a ensuite été transporté à l’hôpital par ambulance. Au cours du traitement qui lui a été administré, deux sacs en plastique de la taille d’une balle de golf ont été retirés des voies respiratoires du plaignant. Le plaignant a été prononcé mort peu de temps après.

Cause du décès

Le 25 juin 2018, à 12 h 39, un médecin légiste a procédé à une autopsie du corps du plaignant.

Le 13 septembre 2018, l’UES a reçu une copie du rapport final d’autopsie. Dans son rapport, le médecin légiste a conclu que l’arme à impulsions n’avait pas causé de blessures au plaignant et qu’il n’y avait aucun lien direct entre le déploiement de l’arme à impulsions et l’effondrement et la mort subséquents du plaignant. Le médecin légiste a conclu que la cause du décès était attribuable à « une obstruction des voies respiratoires par un corps étranger », à savoir les objets emballés dans du plastique qui se trouvaient dans la trachée du plaignant au moment de son décès.

Éléments de preuve

Les lieux

La zone de placement sous garde des prisonniers du quartier général du SPB se trouve au rez-de-chaussée du poste de police; il y avait deux écrans de télévision en circuit fermé qui filmaient l’endroit.

Il y avait un long couloir (conduisant vers le sud), avec des portes sécurisées aux deux extrémités, conduisant à des cellules de détention et des salles d’aide juridique, qui étaient également surveillées par des caméras de télévision en circuit fermé. À la fin du couloir, une porte ouvrait sur la salle d’alcootest.

Une quantité importante d’objets médicaux, dont un défibrillateur externe automatisé (DEA), se trouvaient par terre, dans le coin sud-est du couloir. Par terre, à l’entrée de la salle d’alcootest il y avait un endroit recouvert de taches de sang. Le couloir principal continuait vers l’ouest. Une chaise se trouvait dans le couloir, sur laquelle étaient posés une paire de jeans bleus, des shorts rouges et des sous-vêtements.

Sur le bureau de la zone de placement sous garde, il y avait deux sacs d’indices scellés contenant deux dards d’arme à impulsions et un petit bout de tissu noir.

Des photographies ont été prises du véhicule de police, de la zone de placement sous garde et du couloir conduisant à la salle d’alcootest.

Le 22 juin 2018, à 22 h 32, les enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES ont reçu un récipient à échantillon de l’agent témoin (AT) no 2 contenant quelques objets emballés récupérés des voies respiratoires du plaignant à l’hôpital.

Éléments de preuve matériels

Une douille d’arme à impulsions a été retrouvée sur la console centrale avant du véhicule de police, qui a été identifiée comme ayant été utilisée pour l’arrestation du plaignant; la douille a été saisie et constituée en pièce. L’examen de la douille a révélé que les dards avaient été déployés, mais qu’une grande partie des fils de l’arme étaient restés dans la douille.


Données téléchargées de l’arme à impulsions

Les données de l’arme à impulsions ont indiqué que l’AI no 2 avait déployé son arme à impulsions le 22 juin 2018, aux heures suivantes : à 14 h 32 11 sec., il a tiré sur la gâchette pendant trois secondes; à 14 h 32 16 sec., il a tiré sur la gâchette une deuxième fois pendant cinq secondes; à 14 h 32 26 sec., il a tiré sur la gâchette une troisième fois pendant huit secondes et à 14 h 32 32 sec., il a tiré sur la gâchette pour la dernière fois pendant cinq secondes.

Éléments de preuves médicolégaux

Éléments présentés à Santé Canada

Un récipient d’échantillon sécurisé, contenant plusieurs objets emballés dans du plastique qui avaient été extraient des voies respiratoires du plaignant, a été remis à Santé Canada, avec la demande d’examiner leur contenu; le récipient a été accepté par Santé Canada, le 29 juin 2018.

L’UES a reçu plus tard un certificat d’analyste de Santé Canada, daté du 6 juillet 2018, indiquant que les objets se trouvant dans le récipient d’échantillon avaient été analysés et identifiés comme contenant de la diacétylmorphine (héroïne), du fentanyl, de la caféine et du dimethylsulphone [1].


Éléments présentés au Centre des sciences judiciaires (CSJ)

Des échantillons de sang de l’artère fémorale et des vaisseaux sanguins du cœur du plaignant, ainsi que des échantillons d’urine du plaignant, obtenus au cours de l’autopsie, ont été envoyés au CSJ pour analyse.

L’analyse toxicologique sanguine effectuée après la mort du plaignant a révélé que le plaignant avait de la cocaïne et son métabolite, de la benzoylecgonine, ainsi que des composants de cannabis et ses métabolites, dans son corps avant son décès, mais ces résultats n’ont pas modifié la cause du décès.

Cependant, aucune des substances que Santé Canada a identifiées dans les sacs en plastique retirés des voies respiratoires du plaignant, n’a été décelée dans le sang du plaignant avant son décès.

Témoignage d’expert

Le rapport d’autopsie, signé par le médecin légiste qui a effectué l’autopsie, a conclu que le déploiement de l’arme à impulsions n’avait pas causé de blessure au plaignant et qu’il n’y avait aucune preuve anatomique d’une blessure causée par le Taser ni aucun lien direct entre le déploiement de l’arme à impulsions et l’effondrement et le décès subséquents du plaignant. Le médecin légiste a conclu que la cause du décès était attribuable à une « obstruction des voies respiratoires par un corps étranger », à savoir les objets emballés dans du plastique qui se trouvaient dans la trachée du plaignant au moment de son décès.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou photographiques

Vidéo du placement sous garde

Le SPB a remis à l’UES l’enregistrement, qui a été effectué le 22 juin 2018. L’enregistrement n’indique pas l’heure et commence à 00 h 00 heure. Il filme la zone de placement sous garde.

Le 22 juin 2018, cinq minutes et 55 secondes après le début de l’enregistrement, on voit le plaignant escorté dans la zone de placement sous garde par l’AI no 2. Il est menotté. Le plaignant s’assied sur un banc. Il n’a aucune blessure visible et il marche sans aide.

Six minutes et 21 secondes après le début de l’enregistrement, l’AI no 1 engage la conversation avec le plaignant. Sept minutes après le début de l’enregistrement, l’AI no 1 demande au plaignant s’il est blessé, s’il prend des médicaments, s’il a des pensées suicidaires, des maladies contagieuses, etc. Huit minutes et 41 secondes après le début de l’enregistrement, le plaignant se lève et l’AI no 1 inspecte visuellement son dos. Neuf minutes après le début de l’enregistrement, l’AI no 1 demande que les ambulanciers paramédicaux retirent les dards de l’arme à impulsions.

De neuf minutes 29 secondes à 33 minutes 25 secondes après le début de l’enregistrement, le plaignant et les agents de police attendent l’arrivée des services médicaux d’urgence. 33 minutes et 25 secondes après le début de l’enregistrement, les ambulanciers paramédicaux arrivent. Ils examinent visuellement le plaignant à 33 minutes et 48 secondes. 33 minutes et 55 secondes après le début de l’enregistrement, le plaignant est branché à un écran des SMU et ses signes vitaux sont vérifiés. 34 minutes et 58 secondes après le début de l’enregistrement, un ambulancier paramédical retire les dards du dos du plaignant. 37 minutes et 39 secondes après le début de l’enregistrement, les signes vitaux du plaignant sont vérifiés encore une fois et 39 minutes et 2 secondes après le début de l’enregistrement, les ambulanciers paramédicaux quittent les lieux.


Enregistrement de la salle d’alcootest du SPB

L’UES a reçu l’enregistrement de la télévision en circuit fermé du SPB, effectué par une caméra installée dans la salle d’alcootest. La séquence a été filmée le 22 juin 2018 et elle dure 38 minutes et 57 secondes. La séquence vidéo n’indiquait pas l’heure et commence à 00 h 00 h. Elle montre une interaction entre le plaignant et des membres du SPB.

À zéro seconde, l’enregistrement commence et montre l’intérieur de la salle du technicien d’alcootest de quatre angles différents. Dix secondes plus tard, le plaignant entre dans la salle, accompagné de l’AI no 2 et de l’AI no 3. L’AI no 2 porte l’uniforme du SPB et l’AI no 3 est en habits civils. Le plaignant porte des pantalons sombres et un T-shirt, il n’a pas de blessure visible et n’est pas menotté.

22 secondes après le début de l’enregistrement, l’AI no 2 recouvre la caméra à l’intérieur de la salle d’alcootest, ce qui empêche la caméra de filmer, mais l’enregistrement sonore continue. 30 secondes après le début de l’enregistrement, l’AI no 3 dit au plaignant : « Je te dirai quel vêtement enlever. Pas de bêtise. À la première bêtise, tu es par terre. » L’AI no 3 continue : « Maintenant, ouvre lentement tes pantalons par le devant. Défais le bouton et la fermeture éclair, puis baisse-les. »

Cinq minutes et 25 secondes après le début de l’enregistrement, l’AI no 3 dit au plaignant : « Retourne-toi, mets tes mains sur le mur. Retourne-toi, mets tes mains sur le mur. » Environ sept secondes plus tard, on entend l’AI no 3 élever la voix et crier : « Eh, eh, eh. Non! Arrête! Sors ça de ta bouche, crache ça. » On entend aussi l’AI no 2 dire : « Cesse de résister. Crache-le. Tu vas t’étouffer. »

Six minutes et 40 secondes après le début de l’enregistrement, on entend une voix non identifiée dire : « Crache-le (prénom du plaignant), tu vas mourir. » On entend ensuite plusieurs personnes ordonner au plaignant de cracher ce qu’il a mis dans sa bouche.

Sept minutes et 56 secondes après le début de l’enregistrement, une voix non identifiée dit : « Vous voulez l’amener dans le couloir où il y a plus de place? » Dix minutes et 26 secondes après le début de l’enregistrement, une voix non identifiée demande : « Il respire? » Une autre voix lui répond : « Non. Il ne respire pas. » puis, « Continuez, continuez, le DEA (défibrillateur externe automatisé) est dans le couloir ».

11 minutes et 48 secondes après le début de l’enregistrement, une voix automatisée (présumée provenir du DEA) dit : « En pleine analyse, évitez les chocs. » Puis, un bruit de tonalité différente se fait entendre pendant quelques minutes et une voix non identifiée dit : « Nous faisons des compressions. »

13 minutes et 58 secondes après le début de l’enregistrement, une voix non identifiée dit : « Il doit l’avoir probablement dans sa bouche ou dans sa gorge, bloqué assez profond. » Une autre voix non identifiée dit : « Il a enfoncé la moitié de sa main dans sa bouche. » 20 minutes après le début de l’enregistrement, on entend une communication par radio (présumée être avec des ambulanciers paramédicaux) indiquant l’adresse du poste de police et « Absence de signes vitaux, homme ». 33 minutes et six secondes après le début de l’enregistrement, une voix automatisée (DEA) indique : « Vérification du patient. » La voix automatisée continue pendant plusieurs minutes, répétant : « Vérification du patient. » 38 minutes et 57 secondes après le début de l’enregistrement, l’enregistrement prend fin.

Enregistrements de communications

L’enregistrement de communications a enregistré les communications radio des agents de police qui sont intervenus dans la localisation, l’appréhension et l’arrestation du plaignant, mais il n’a pas été utile à l’enquête, car il n’apporte aucune indication sur la raison pour laquelle le plaignant est tombé en détresse médicale au poste de police.

Éléments obtenus auprès du Service de police

Sur demande, l’UES a obtenu et examiné les documents et éléments suivants du Service de police de BPS :

  • Enregistrements des communications de la police;
  • Enregistrements de la TVCF de l’intérieur du poste de police du SPB, y compris les enregistrements dans la zone de placement sous garde et dans la salle d’alcootest;
  • Rapport de placement sous garde;
  • Rapport d’arrestation;
  • Résumé du rapport du système de répartition assistée par ordinateur;
  • Chronologie des événements (contexte);
  • Rapport détaillé de l’incident;
  • Rapport d’incident général daté du 16 juin 2018;
  • Notes des AT nos 1-5, des TEP nos 1 et 2, des AI nos 1 et 3, et de deux agents non désignés;
  • Photographies des lieux;
  • Procédure : Arrestation;
  • Procédure : Fouilles;
  • Procédure : Soins et contrôle des prisonniers;
  • Procédure : UES;
  • Procédure : Recours à la force;
  • Rapport d’occurrence supplémentaire, daté du 16 juin 2018;
  • Mandat d’arrestation; 
  • Déclaration écrite de l’analyste des enregistrements audio et vidéo.

L’UES a obtenu et examiné les documents suivants d’autres sources :

  • Séquence vidéo de l’arrestation par la TVCF de Five Points Theatre, au 1, rue Dunlop, Barrie; 
  • Rapports d’appels au service d’ambulance Simcoe EMS (3x);
  • Déclaration de l’enquête du coroner;
  • Transfert des vêtements constituant une pièce médico-légale;
  • Cause préliminaire du décès par le service médico-légal; 
  • Rapport d’analyse des drogues de Santé Canada;
  • Demande de divulgation de renseignements personnels de Simcoe EMS;
  • Rapports d’incident de Simcoe EMS (2x); 
  • Rapport final d’autopsie avec rapport de toxicologie annexé, reçu par l’UES le 13 septembre 2018.

Dispositions législatives pertinentes

Articles 219 et 220, Code criminel -- Négligence criminelle ayant causé la mort

219 (1) est coupable d’une négligence criminelle quiconque :
a) soit en faisant quelque chose;
b) soit en omettant de faire quelque chose qui est de son devoir d’accomplir, montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. 
(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :
a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;
b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

Analyse et décision du directeur

Le 22 juin 2018, vers 14 h 30, le plaignant a été arrêté, en vertu d’un mandat non exécuté, par le Service de police de Barrie (SPB). Au cours de l’arrestation, et comme l’ont plus tard confirmé les données téléchargées de l’arme à impulsions de l’agent impliqué (AI) no 2, l’AI no 2 a déployé son arme à impulsions quatre fois, pendant une période de décharge totale de 21 secondes, afin de contraindre le plaignant à obéir aux ordres des agents et de le menotter pour pouvoir le transporter au poste de police, ce qui a été fait. Bien que l’autopsie effectuée sur le corps du plaignant ait définitivement établi que les déploiements de l’arme à impulsions n’avaient pas causé de blessures corporelles au plaignant ni n’avaient contribué à sa mort, je n’ai pas l’intention d’entrer plus en détail dans la question du recours à la force pendant l’arrestation du plaignant et cela ne rentre d’ailleurs pas dans mon mandat, car cela n’a causé aucune blessure grave au plaignant ni n’a joué un rôle dans son décès. Cependant, je relève en particulier le témoignage de la témoin civile (TC) indépendante no 3, qui a observé l’arrestation du plaignant. Elle déclare qu’il résistait aux agents et elle n’a remarqué aucune force excessive exercée par aucun des agents de police présents au cours de l’arrestation.

Après l’arrivée du plaignant au poste de police, toute l’interaction entre le plaignant et les membres du SPB a été enregistrée sur bande sonore ou vidéo, ce qui établit assez clairement le déroulement des événements qui ont précédé le décès tragique du plaignant. Outre l’enregistrement de l’incident, pendant son enquête, l’UES a tenu des entrevues avec sept civils, cinq agents de police et deux témoins employés de la police, à part les trois agents impliqués, l’AI no 2, l’AI no 3 et l’AI no 1. L’UES a également obtenu et examiné les notes de tous les témoins employés de la police et des trois agents impliqués, les enregistrements des communications, les données téléchargées du déploiement de l’arme à impulsions, ainsi que les divers rapports d’expert générés au cours de l’enquête et l’autopsie. Voici un synopsis des événements ayant précédé le décès du plaignant.

À l’arrivée du plaignant au poste de police, il a été placé sous garde, au poste, par l’AI no 1, qui lui a posé les questions requises au sujet de sa santé et des blessures qu’il aurait pu avoir subies pendant son arrestation. Comme les deux dards de l’arme à impulsions étaient encore dans le dos du plaignant, des ambulanciers paramédicaux ont été appelés pour les retirer.

Comme le prouve la vidéo, ce que les ambulanciers paramédicaux présents ont confirmé, à l’arrivée des SMU, les signes vitaux du plaignant ont été vérifiés à l’aide d’un écran avant que les dards ne soient retirés, puis une deuxième fois après le retrait des dards; à chaque fois, les signes vitaux du plaignant étaient bons et le plaignant a refusé d’aller à l’hôpital lorsqu’on lui a demandé s’il souhaitait y aller. Les ambulanciers ont confirmé que la seule blessure visible sur le corps du plaignant était les deux petits trous dans son dos, causés par le contact avec les dards de l’arme à impulsions. Les ambulanciers ont ensuite quitté le poste de police pour retourner à leur véhicule et se préparer à quitter les lieux.

Comme l’AI no 1 avait autorisé une fouille de niveau 3, le plaignant a ensuite été accompagné à la salle d’alcootest pour la fouille puisse être exécutée avec un peu d’intimité. Le plaignant a été escorté vers la salle d’alcootest par l’AI no 3 et l’AI no 2, pendant que le témoin employé de la police (TEP) no 1 et le TEP no 2 attendaient de l’autre côté de la porte fermée. La salle d’alcootest était surveillée par une caméra vidéo et audio et l’enregistrement vidéo révèle que 22 secondes après le début de l’enregistrement, l’AI no 2 a recouvert la caméra pour empêcher l’enregistrement vidéo, tout en permettant l’enregistrement audio de continuer; ceci est conforme à la politique du SPB sur l’exécution des fouilles corporelles, ainsi qu’à la jurisprudence des tribunaux supérieurs qui exige que les fouilles corporelles ne soient pas enregistrées sur bande vidéo et qu’elles soient exécutées de façon à protéger la vie privée et l’intégrité sexuelle de la personne fouillée [2].

Après avoir écouté l’enregistrement audio de ce qui s’est déroulé dans la salle d’alcootest, je conclus que les déclarations que l’AI no 2 et l’AI no 3, les deux seules personnes présentes dans la salle avec le plaignant pendant la fouille de niveau 3, sont entièrement compatibles avec l’enregistrement audio. L’enregistrement audio révèle les instructions de l’AI no 3 au plaignant pour se déshabiller. Selon les deux agents de police présents dans la salle, et comme le confirme l’enregistrement audio, le plaignant obéit aux instructions et retire divers vêtements, qui sont ensuite fouillés par l’Ai no 3 avant d’être retournés au plaignant pour qu’il se rhabille.

Cinq minutes et 25 secondes après le début de l’enregistrement dans la salle d’alcootest, on entend l’AI no 3 dire au plaignant : « Retourne-toi, mets tes mains sur le mur. Retourne-toi, mets tes mains sur le mur. » Dans sa déclaration, l’AI no 3 a indiqué qu’il allait inspecter visuellement les fesses du plaignant, lorsque ce dernier a soudainement mis la main entre ses fesses, et l’AI no 3 a remarqué qu’il tenait dans la main droite un objet de la taille d’une balle de golf blanche, qu’il a enfourné dans sa bouche. Selon l’AI no 2, il a vu le plaignant baisser le bras droit puis le ramener immédiatement vers le visage et pousser un objet blanc, de la taille d’une balle de golf environ, au fond de sa bouche.

L’AI no 3 s’est tout de suite approché du plaignant et lui a ordonné : « Crache-le! » L’enregistrement audio l’a confirmé; cinq minutes et 32 secondes après le début de l’enregistrement, on entend l’AI no 3 élever la voix et crier : « Eh, eh, eh. Non! Arrête! Sors ça de ta bouche, crache ça. » On entend aussi l’AI no 2 dire : « Cesse de résister. Crache-le. Tu vas t’étouffer. »

L’AI no 3 a ensuite plaqué le plaignant au sol et a essayé de lui retirer la main de la bouche. Le plaignant résistait et refusait de desserrer les mâchoires pour permettre aux agents de retirer ce qu’il avait dans la bouche. Six minutes et 40 secondes après le début de l’enregistrement, on entend quelqu’un s’adresser au plaignant par son prénom et lui conseiller : « Crache-le, tu vas mourir. » On entend alors plusieurs ordres donnés au plaignant de cracher la substance qu’il a mise dans sa bouche.

Selon l’AI no 3, environ 45 secondes après s’être débattu avec le plaignant, ce dernier a semblé cesser de respirer et l’AI no 2 a procédé à la manœuvre de Heimlich sur lui, pendant que le TEP no 2 et le TEP no 1 pénétraient dans la salle pour leur prêter main. Les agents ont installé le plaignant dans le couloir.

Cette preuve est confirmée par l’enregistrement audio; sept minutes et 56 secondes après le début de l’enregistrement, on entend une voix demander s’il faudrait déplacer le plaignant dans le couloir où il y a plus de place.

C’est également compatible avec le témoignage des ambulanciers, qui se trouvaient encore dans leur ambulance, dans le terrain de stationnement, s’apprêtant à partir, lorsqu’un agent de police s’est approché d’eux pour leur demander de revenir au poste, car le plaignant avait apparemment ingéré un objet qu’il avait retiré de ses fesses, mais qu’il refusait de cracher. Les ambulanciers ont également appris que les agents de police présents avaient tenté d’extraire les objets de la gorge du plaignant en procédant à la manœuvre de Heimlich, mais qu’ils n’avaient pas réussi et que le plaignant était devenu inconscient.

Les agents de police ont ensuite tenté la RCR sur le plaignant et, dix minutes et 26 secondes après le début de l’enregistrement, on entend quelqu’un demander si le plaignant respire et quelqu’un d’autre répondre que non, puis on entend une voix : « Continuez, continuez! Il y a un DEA dans le couloir. »

13 minutes et 58 secondes après le début de l’enregistrement, on entend une voix dire : « Il doit l’avoir probablement dans sa bouche ou dans sa gorge, bloqué assez profond », puis une autre voix dire : « Il a enfoncé la moitié de sa main dans sa bouche. »

Après être retournés au poste de police et avoir vu le plaignant couché par terre, plusieurs agents de police tentant de le réanimer et un DEA sur place, les deux ambulanciers ont inséré une sonde d’intubation dans les voies respiratoires du plaignant, mais ils n’ont pas réussi à le ventiler. Ils ont ensuite tenté d’insérer une sonde d’intubation plus large, capable de descendre plus profondément dans les voies respiratoires, mais ils n’ont pas eu plus de succès, et le plaignant a commencé à vomir. Les ambulanciers ont décrit le vomi du plaignant comme du liquide blanc tâché de sang. Les ambulanciers ont ensuite utilisé une ventouse pour tenter d’extraire ce qui bloquait les voies respiratoires du plaignant, mais en vain. Le plaignant a ensuite été placé sur un brancard et transporté à l’hôpital, où les ambulanciers ont observé qu’une thérapeute respiratoire autorisée a utilisé des forceps pour extraire deux ballons de la gorge du plaignant, dont le premier a été décrit comme étant intact et environ de la taille d’une balle de golf, alors que le deuxième était déchiré et laissait entrevoir une poudre blanche à l’intérieur.

Cette preuve est confirmée par la TC no 5, la thérapeute respiratoire, qui a expliqué qu’elle avait en premier utilisé un endoscope qu’elle avait inséré dans les voies respiratoires du plaignant et qui lui avait permis d’observer une obstruction. Elle a ensuite inséré des forceps dans les voies respiratoires du plaignant pour retirer un sac en plastique qu’elle a décrit comme étant situé plus bas que la base de la langue et des amygdales. La TC no 5 a décrit l’objet comme mesurant environ cinq centimètres de long et trois centimètres de large et étant trop grand pour descendre dans les voies respiratoires ce qui avait causé l’obstruction. Après avoir retiré l’objet, la TC no 5 a ensuite regardé une deuxième fois dans la gorge du plaignant et trouvé un deuxième sac en plastique, qui semblait s’être déchiré; après avoir examiné l’endroit une autre fois, la TC no 5 a retiré un morceau de tissu de couleur foncée, puis elle a réussi à insérer une sonde respiratoire. À aucun moment du traitement le plaignant n’a présenté de signes vitaux.

À 16 h 29, le plaignant a été prononcé mort à l’hôpital. L’autopsie a révélé que la cause du décès était « obstruction des voies respiratoires par un corps étranger », à savoir les paquets retirés de la gorge du plaignant par la thérapeute respiratoire autorisée. Le médecin légiste qui a effectué l’autopsie a confirmé que le déploiement de l’arme à impulsions n’avait ni causé de blessures graves au plaignant ni contribué à son décès.

En qualité de thérapeute respiratoire autorisée, la TC no 5 a expliqué que dans une situation semblable, la première chose à faire pour retirer l’obstruction est d’exécuter la manœuvre de Heimlich, puis si cette manœuvre n’a pas obtenu de résultats, d’administrer des compressions de RCR.

L’analyse subséquente par Santé Canada des deux paquets retirés des voies respiratoires du plaignant a établi que les deux paquets contenaient de la diacétylmorphine (héroïne), du fentanyl, de la caféine et du dimethylsulphone, alors qu’une analyse toxicologique des échantillons de sang, obtenus du plaignant lors de l’autopsie, menée par le CSJ, a confirmé qu’aucune de ces substances n’était entrée dans le sang du plaignant avant son décès. Le rapport de toxicologie (qui était joint au rapport d’autopsie) indique que le sang du plaignant contenait de la cocaïne et du THC, et leurs produits dérivés, dans des quantités compatibles avec un usage récréatif, mais ces drogues n’ont pas contribué à son décès.

Une témoin civile, la victime de l’agression présumée pour laquelle le plaignant a été arrêté, la TC no 4, a indiqué que le plaignant lui avait dit qu’il ne voulait pas retourner en prison et que s’il devait retourner en prison, il préférerait se tuer.

Selon tous les éléments de preuve existants, bien qu’il ne soit pas clair si le plaignant avait réellement l’intention de se tuer lorsqu’il a essayé d’avaler les deux paquets de drogues ou s’il tentait simplement de les faire disparaître pour que la police ne les saisisse pas et ne puisse pas porter d’accusations contre lui, il est évident que les objets qui ont bloqué ses voies respiratoires et fini par causer sa mort, ont été avalés volontairement par le plaignant. Aucun agent n’est intervenu dans la décision du plaignant de saisir les objets, de les mettre dans sa bouche et de les avaler.

En outre, même si l’AI no 3 et l’AI no 2 ont été désignés comme agents impliqués étant donné qu’ils étaient les seuls agents présents pendant la fouille corporelle, et que l’AI no 1, l’agente de rang supérieur responsable de la zone de placement sous garde, a également été désignée agente impliquée, car elle était responsable de la sécurité et des soins de tous les prisonniers placés sous garde, donc sous sa protection, il est évident que tous les agents présents ont agi ensemble pour tenter de sauver la vie du plaignant.

Selon les faits, la seule accusation vaguement pertinente en l’espèce serait celle de négligence criminelle ayant causé la mort, en contravention des articles 219 et 220 du Code criminel. Pour trouver des motifs raisonnables de croire que l’AI no 3, l’AI no 2 ou l’AI no 1 a commis l’infraction de négligence criminelle ayant causé la mort, il faut d’abord avoir des motifs raisonnables de croire qu’ils avaient un devoir envers le plaignant qu’ils ont omis d’accomplir et que cette omission, conformément à l’arrêt de la Cour suprême du Canada dans l’affaire R. c. J.F. (2008), 3 R.C.S. 215, a constitué « un écart marqué et important par rapport à la conduite » d'une personne raisonnablement prudente dans les circonstances, où ils soit ont eu conscience d'un risque grave et évident pour la vie du plaignant, sans pour autant l'écarter, soit ne lui ont accordé aucune attention.

Il ressort clairement des faits que l’objet de la fouille de niveau 3, autorisée par l’AI no 1 et exécutée par l’AI no 3 avec l’aide de l’AI no 2, était de localiser et de saisir tout objet en possession du plaignant qu’il puisse utiliser pour se blesser ou blesser autrui. En conséquence, il semble évident que les trois agents étaient tout à fait conscients des conséquences possibles d’une fouille inadéquate et qu’ils prenaient toutes les mesures nécessaires pour éviter ces conséquences et assurer la sécurité du plaignant ainsi que celle de toutes les personnes avec qui il aurait pu entrer en contact depuis qu’il était sous garde.

Par ailleurs, même si les actes du plaignant étaient prévisibles, ce que je ne trouve pas être le cas, je ne vois pas ce l’un ou l’autre de ces trois agents de police aurait pu faire de plus que ce qu’ils ont fait pour assurer la sécurité du plaignant et d’autrui.

Après que le plaignant a mis les objets dissimulés dans sa bouche, l’AI no 2 et l’AI no 1, ce que confirment l’enregistrement audio et d’autres témoins présents, ont rapidement agi pour tenter de sauver la vie du plaignant, d’abord en tentant de retirer l’objet de sa bouche, ce à quoi le plaignant a vigoureusement résisté en serrant ses mâchoires, puis, alors qu’il était inconscient, en exécutant plusieurs fois la manœuvre de Heimlich afin d’essayer de déplacer les objets, puis en tentant des pressions sur l’estomac et finalement en procédant à la RCR. En outre, les ambulanciers paramédicaux ont été immédiatement rappelés sur les lieux pour tenter de ressusciter le plaignant.

Bien que les analyses toxicologiques aient définitivement établi qu’aucune des drogues contenues dans les sachets ingérés par le plaignant n’avait pénétré dans son sang, ce qui signifie qu’elles n’ont pas contribué à son décès, même si les sacs avaient éclaté pendant que les agents tentaient de les extraire de la bouche et de la gorge du plaignant, je ne peux pas conclure que les agents ont agi avec négligence et, au contraire, je trouve que leurs actes étaient non seulement appropriés, mais également conformes aux pratiques exemplaires, comme l’a affirmé la thérapeute respiratoire autorisée, la TC no 5, à savoir recourir en premier à la manœuvre de Heimlich, puis, en cas d’échec, aux compressions de RCR.

Selon ces éléments de preuve, je n’hésite pas à conclure que le décès du plaignant, bien que tragique, n’a pas été causé par les actes de la police, mais plutôt malgré les actes de la police. Il est évident que les agents ont agi uniquement dans le but de sauver la vie du plaignant. Finalement, il ne fait aucun doute que le plaignant, pour une raison ou une autre, a décidé de volontairement ingérer les deux sachets de stupéfiants qu’il avait dissimulés sur son corps, ce qui a causé sa mort, intentionnelle ou non.

Au vu de ces faits, je conclus que les éléments de preuve ne m’ont pas convaincu que la conduite de l’un ou l’autre des agents de police constituait un « écart marqué et important par rapport à la conduite » d'une personne raisonnablement prudente dans ces circonstances ou qu’il existe un lien causal entre les actions des agents présents et le décès malheureux du plaignant. En conséquence, je n’ai aucun motif raisonnable ou autre d’envisager le dépôt d’accusations criminelles et aucune accusation criminelle ne sera déposée.


Date: 14 janvier 2019


Original signé par

Tony Loparco
Directeur
Unité des enquêtes spéciales

Notes

  • 1) Aussi connu sous le nom de méthylsulfonylméthane. Il s’agit d’une drogue utilisée pour réduire la douleur, l’inflammation et les réactions allergiques, qui a également des propriétés guérisseuses, dermatologiques et d’amélioration de la performance physique. [Retour au texte]
  • 2) Divers niveaux de tribunaux en Ontario et ailleurs au Canada ont exclu la preuve et/ou annulé des accusations lorsqu’une fouille de niveau 3 est enregistrée sur bande vidéo. [Retour au texte]