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Rapports du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales - Dossier nº 18-POD-180

Contenus:

Communiqués de presse pour ce dossier:

Anglais:

Mandat de l’UES

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’application de la loi qui mène des enquêtes sur les incidents à l’origine de blessures graves, de décès ou d’allégations d’agressions sexuelles, dans lesquels des agents de police sont en cause. La compétence de l’Unité s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux dans l’ensemble de l’Ontario.

En vertu de la Loi sur les services policiers, le directeur de l’UES doit déterminer, d’après les preuves recueillies dans une enquête, si un agent a commis une infraction criminelle en rapport avec l’incident faisant l’objet de l’enquête. Si, à la suite de l’enquête, il existe des motifs raisonnables de croire qu’une infraction a été commise, le directeur a le pouvoir de déposer un chef d’accusation à l’encontre de l’agent. Subsidiairement, s’il n’y a aucun motif raisonnable de croire qu’une infraction criminelle a été commise, le directeur ne dépose pas d’accusation, mais remet un rapport au procureur général pour l’informer des résultats de l’enquête.

Restrictions concernant la divulgation de renseignements

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée (« LAIPVP »)

En vertu de l’article 14 de la LAIPVP (article relatif à l’application de la loi), certains renseignements peuvent être omis du présent rapport, notamment s’il est raisonnable de s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet, selon le cas :
  • de révéler des techniques et procédés d’enquête confidentiels utilisés par des organismes chargés de l’exécution de la loi;
  • de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire. 

En vertu de l’article 21 de la LAIPVP (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment :
  • le nom de tout agent impliqué;
  • le nom de tout agent témoin;
  • le nom de tout témoin civil;
  • les renseignements sur le lieu de l’incident; 
  • les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête; 
  • d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (« LPRPS »)

En vertu de la LPRPS, le présent document ne contient aucun renseignement personnel lié à la santé de personnes identifiables. 

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’application de la loi.

Exercice du mandat

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’application de la loi qui mène des enquêtes sur les incidents à l’origine de blessures graves, de décès ou d’allégations d’agressions sexuelles, dans lesquels des agents de police sont en cause. La compétence de l’Unité s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux dans l’ensemble de l’Ontario.

En vertu de la Loi sur les services policiers, le directeur de l’UES doit déterminer, d’après les preuves recueillies dans une enquête, si un agent a commis une infraction criminelle en rapport avec l’incident faisant l’objet de l’enquête. Si, à la suite de l’enquête, il existe des motifs raisonnables de croire qu’une infraction a été commise, le directeur a le pouvoir de déposer un chef d’accusation à l’encontre de l’agent. Subsidiairement, s’il n’y a aucun motif raisonnable de croire qu’une infraction criminelle a été commise, le directeur ne dépose pas d’accusation, mais remet un rapport au procureur général pour l’informer des résultats de l’enquête.

Ce rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur le décès d’un homme de 28 ans.

L’enquête

Notification de l’UES

Le 15 juin 2018, à 12 h 50, la Police provinciale de l’Ontario a informé l’UES de ce qui suit :

Le 9 juin 2018, à 12 h 33, le détachement de la Police provinciale du comté d’Elgin a reçu un appel d’une femme identifiée comme étant la témoin civile (TC) no 2 [que l’on sait maintenant être sa sœur, la TC no 1], signalant avoir trouvé son frère, le plaignant, pendu dans sa résidence de Port Stanley.

Du personnel des services médicaux d’urgence (SMU) et des services d’incendie du comté d’Elgin (SICE) a été dépêché en réponse à l’appel 9-1-1, lequel a été partagé pour inclure le centre de communications de la Police provinciale.

La Police provinciale a indiqué que l’agent impliqué (AI), qui n’était pas encore arrivé sur les lieux, mais était en route, a dit à la répartitrice de la Police provinciale qu’il ne fallait pas couper la corde à laquelle était suspendu le plaignant s’il était pendu depuis un certain temps et que cette information devait être transmise aux répartiteurs des SMU et des services d’incendie. La répartitrice des SMU a répondu, indiquant qu’elle refusait cette directive, suite à quoi la répartitrice de la Police provinciale a répété la directive de l’AI.

À 12 h 41, les pompiers ont été les premiers à arriver sur les lieux. À 12 h 43, ils ont indiqué que le plaignant ne présentait manifestement plus de signes vitaux et qu’ils allaient le laisser pendu.

Les SMU sont arrivés peu après et ont signalé que le plaignant présentait des signes vitaux et qu’il était possible de tenter de le réanimer. Ils ont alors coupé la corde à laquelle était pendu le plaignant et ont entrepris des manœuvres de réanimation cardiorespiratoire sur celui-ci, puis l’ont transporté à l’Hôpital général de St. Thomas-Elgin où il a été placé sous assistance respiratoire. Il a été déclaré mort le 13 juin 2018.

L’agent témoin (AT) no 1 a été le premier agent de la Police provinciale à arriver sur les lieux à Port Stanley, mais elle est arrivée après le personnel des services d’incendie et des SMU, tout comme l’AT no 2.

L’équipe

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 4
Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 1

Plaignant :

Homme de 28 ans, décédé


Témoins civils

TC no 1 A participé à une entrevue
TC no 2 A participé à une entrevue
TC no 3 A participé à une entrevue
TC no 4 A participé à une entrevue
TC no 5 A participé à une entrevue
TC no 6 A participé à une entrevue
TC no 7 A participé à une entrevue
TC no 8 A participé à une entrevue
TC no 9 A participé à une entrevue
TC no 10 A participé à une entrevue
TC no 11 N’a pas participé à une entrevue (plus proche parent)

Agents témoins

AT no 1 A participé à une entrevue
AT no 2 A participé à une entrevue
AT no 3 A participé à une entrevue
AT no 4 A participé à une entrevue
AT no 5 Notes reçues et examinées; entrevue jugée non nécessaire


Agents impliqués

AI A participé à une entrevue et ses notes ont été reçues et examinées



Éléments de preuve

Les lieux

La scène était confinée à l’intérieur de la propriété résidentielle de Port Stanley. L’escalier, auquel le plaignant était suspendu, selon les témoignages, se trouvait directement en face de la porte d’entrée et comportait deux marches menant au premier palier. L’élévation suivante était à 90 degrés vers la gauche, où une marche menait au un deuxième palier. À gauche du deuxième palier se trouvaient six autres marches qui menaient au deuxième étage. De chaque côté de l’escalier se trouvaient des rampes décoratives. Les rampes consistaient en deux sections transversales parallèles, comportant aussi deux sections transversales et ornées au centre de détails décoratifs.

Lorsque les enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES se sont rendus sur les lieux le 26 juin 2018, l’UES n’avait aucune information directe sur le lieu et la façon dont le plaignant s’était pendu dans la résidence, si ce n’est qu’il avait utilisé une ceinture et pendait de l’escalier. Des marques ont été retrouvées sur les poutres de soutien au-dessus du premier palier soutenant la section de l’escalier menant au troisième étage. On a photographié l’espace en question et pris les mesures des éléments verticaux de l’escalier. Les mesures ont été prises sur place et il a été déterminé que la distance entre la traverse inférieure et le palier était de 1,5 mètre.

Éléments de preuve matériels

Le 26 juin 2018, à 16 h 35, les enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES ont rencontré la TC no 2 qui leur a remis une ceinture de cuir noir coupée en deux. À ce moment-là, la TC no 2 a indiqué que son frère était pendu à la traverse inférieure de la rampe décorative située au-dessus du deuxième palier de l’escalier, près du mur. Cette section avait déjà été photographiée avant que les enquêteurs de l’UES n’aient récupéré la ceinture.

Le 27 juin 2018, la ceinture a été photographiée et mesurée. La ceinture, de marque Kirkland, était de taille 34/85. Un des morceaux de la ceinture mesurait 28 po de long, soit 26 po pour la ceinture comme telle et 2 po pour la boucle. L’autre morceau mesurait 13 po de long.

Enregistrements de communications


Sommaire des enregistrements audio des communications des SMU


À 12 h 32, le 9 juin 2018, une femme bouleversée [que l’on sait maintenant être la TC no 1] a appelé le 9-1-1 pour demander une ambulance et signaler que son frère de 28 ans [maintenant connu comme étant le plaignant] s’était pendu à Port Stanley. La répartitrice a demandé à la TC no 1 si elle pouvait couper la corde à laquelle le plaignant était suspendu, ce à quoi cette dernière a répondu [traduction] « Je ne sais pas », puis a indiqué qu’elle ne pouvait plus parler. Une femme, qui s’est identifiée comme étant la voisine, a pris l’appareil et a indiqué qu’elles étaient les deux seules personnes sur les lieux. La voisine ne voulait pas entrer à l’intérieur de la maison. La TC no 1 ne pouvait pas non plus entrer, car elle avait ses deux enfants avec elle. La voisine a indiqué qu’elle avait vu le plaignant pour la dernière fois à 19 h la veille et qu’un ami se trouvait alors avec lui à la maison. La répartitrice a encouragé la voisine a couper la corde à laquelle le plaignant était suspendu afin que des manœuvres de réanimation cardiorespiratoire puissent être pratiquées dès l’arrivée des secours.

À 12 h 32, les services d’incendie de Central Elgin (SICE) ont été appelés par la répartitrice des services ambulanciers, qui a indiqué qu’une [traduction] « intervention médicale d’urgence des services d’incendie » était nécessaire à Port Stanley concernant un homme de 28 ans qui s’était pendu et ne présentait pas de signes vitaux. La Police provinciale a ensuite été appelée et les mêmes renseignements lui ont été transmis, mais on a de plus indiqué que la répartitrice des services ambulanciers demandait à ce que la corde à laquelle était suspendu l’homme soit coupée.

À 12 h 33, les TC no 3 et no 4 des SMU ont été dépêchés sur les lieux où un homme de 28 ans avait été retrouvé pendu. On les a informés qu’on ne savait pas depuis combien de temps l’homme était pendu et que c’était une voisine qui avait téléphoné. Ils ont également été avisés que la Police provinciale était en route.

À 12 h 37, un répartiteur de la Police provinciale [il s’agirait d’un répartiteur du Centre de communications de la Police provinciale] a téléphoné pour savoir depuis combien de temps le plaignant était là. On lui a répondu qu’on ne le savait pas. Le répartiteur a ensuite indiqué [traduction] « L’AI demande juste qu’on ne coupe pas la corde s’il est pendu depuis un certain temps. » L’interlocuteur a acquiescé puis le répartiteur l’a informé que la Police provinciale allait être là dans 20 minutes.

À 12 h 39, un appel interne des SMU a été effectué, et lorsque l’appelante a répété ce que l’AI avait demandé, son interlocuteur l’a interrompue et a déclaré [traduction] « C’est ridicule. Non. » Lorsqu’elle a demandé si elle devait appeler les pompiers, on lui a répondu [traduction] « Absolument pas. »

À 12 h 40, les SMU de London ont appelé la Police provinciale. L’appelante a déclaré avoir reçu un appel de la Police provinciale demandant aux SMU de dire aux services d’incendie de ne pas de couper la corde à laquelle était suspendu le patient si celui-ci semblait être pendu depuis un certain temps. L’appelante a déclaré : [translation] « On ne va pas appeler les services d’incendie pour leur communiquer ça. Vous pouvez le faire. » L’appelante a également déclaré que ce n’était pas leur protocole et que leur protocole consistait à essayer de descendre la personne pendue. L’appelante a de nouveau déclaré qu’elle n’allait pas communiquer aux SICE de ne pas couper la corde à laquelle était pendu le patient.

À 12 h 41, le TC no 3 des services médicaux d’urgence a demandé si les SICE étaient sur les lieux, et on lui a répondu qu’on n’avait pas eu de nouvelle à ce sujet. À 12 h 45, les ambulanciers des SMU, les TC no 3 et no 4, sont arrivés à la résidence.

À 12 h 46, la répartitrice des SICE a appelé les SMU et les a informés qu’elle avait parlé à un agent de la Police provinciale et que celui-ci n‘était pas encore arrivé sur les lieux. La répartitrice des SICE comprenait que les SMU étaient sur les lieux, mais elle a signalé que la Police provinciale avait demandé que personne ne fasse quoi que ce soit avec l’homme « pour l’instant », de le laisser tel quel et de ne pas couper la corde à laquelle il était suspendu. La répartitrice a indiqué aux SMU qu’elle ne savait pas combien de membres de la famille étaient sur les lieux et qu’elle essayait de conserver le calme en utilisant le téléphone plutôt qu’en communiquant par radio.

À 12:49, le TC no 5, un ambulancier des SMU, est arrivé sur les lieux.

À 12 h 51, le TC no 3 a indiqué que le plaignant ne présentait pas signes vitaux, mais qu’on avait entrepris des manœuvres de réanimation. Il a également demandé que l’hôpital de St. Thomas soit avisé que le plaignant allait être transporté à l’urgence. À 12 h 52, le service d’urgence a été avisé qu’un jeune homme de 28 ans s’était pendu et que les ambulanciers allaient le transporter à l’hôpital.

À 12 h 59, le TC no 3 a communiqué avec le service d’urgence et a signalé l’état du plaignant. Il a également déclaré que le plaignant était toujours en vie et qu’il était chaud au toucher lorsqu’il a été dépendu.

À 13 h 05, le TC no 5 a demandé que l’hôpital soit informé que la dernière manifestation connue du plaignant avait eu lieu à 10 h 59, lorsqu’il a envoyé un message texte à un membre de sa famille. 

Sommaire des enregistrements audio des communications des SICE


À 12 h 32, le 9 juin 2018, le centre de communications des SMU a appelé le centre de communications de la Police provinciale pour l’informer que les SMU étaient en direction de Port Stanley où un homme de 28 ans était sans vie, victime d’une pendaison.

À 12 h 40, la répartitrice des SMU a confirmé que des membres du personnel des SICE étaient sur les lieux et a indiqué qu’elle allait communiquer avec la Police provinciale pour connaître l’heure prévue de leur arrivée. On entend ensuite la répartitrice des SICE composer un numéro et le répartiteur du centre des communications de la Police provinciale répondre à son appel. La répartitrice des SICE s’est identifiée et a demandé si des policiers de la Police provinciale avaient été dépêchés sur les lieux de la pendaison à Port Stanley. Le répartiteur du centre de communications de la Police provinciale a répondu à l’affirmative puis a confirmé l’adresse. La répartitrice des SICE a indiqué que des membres des SICE venaient d’arriver sur les lieux. Le répartiteur du centre de communications de la Police provinciale a répondu que les agents de la Police provinciale se trouvaient au sud de St. Thomas.

La conversation enregistrée suivante s’en est suivie :
[traduction]

OPP : Si vous êtes déjà sur place, pouvez-vous vous assurer qu’on ne coupe pas la corde pour le descendre.
SICE : (S’adressant à la Police provinciale) Oui, d’accord.
SICE : Pouvez-vous attendre un instant avant de procéder, je suis au téléphone avec la Police provinciale. Il est 12 h 41. Je vais leur parler directement.
SICE : (S’adressant à la Police provinciale) Donc, vous êtes au sud de St. Thomas?
OPP : Oui, et on vous demanderait, si l’homme n’a pas encore été descendu… vous pouvez le laisser comme ça.
SICE : (S’adressant à la Police provinciale) Okay, comme...
OPP : On a déjà prévenu le service des ambulances à ce sujet.
SICE : (A/I) Attendez, je vous appelle tout de suite pendant que j’ai la Police provinciale en ligne.
SICE : (S’adressant à la Police provinciale) Je vais les appeler tout de suite pendant que vous êtes au téléphone avec moi.
OPP : D’accord.
SICE : (Tonalité de composition) J’essaie de limiter les échanges sur les ondes radio et...
Voiture 1: Il a indiqué être sur place.
SICE : À 12 h 41, équipe de secours, pouvez-vous attendre avant de procéder? J’ai la Police provinciale au téléphone.
SECOURS : Compris.
SICE : Équipe de secours, attendez. Je vous appelle tout de suite pendant que j’ai la Police provinciale en ligne.
SICE : Bonjour, ici [les SICE] à l’appareil. Je suis présentement au téléphone avec la Police provinciale. Ils sont apparemment en route. Ils sont au sud de St. Thomas.
SICE : (S’adressant à la Police provinciale) Vers quelle heure comptez-vous arriver sur les lieux?
OPP : Je ne suis pas certain.
SICE : D’accord, mais ils veulent savoir, si... S’il ne présente plus de signes vitaux. Oui, d’accord. Il ne présente définitivement plus de signes vitaux, et ils demandent que, si la corde n’a pas encore été coupée...
OPP : Assurez-vous seulement de ne pas couper la corde...
SICE : D’accord, s’il est toujours...
OPP : Seulement s’il est...
SICE : D’accord. Non, il n‘a pas été...
OPP : ... pendu depuis un certain temps.
SICE : C’est bon, la corde n’a pas du tout été coupée. Parfait, je vais juste relayer cette information, d’accord?
SICE : (S’adressant à la Police provinciale) Je vous informe que les services d’incendie n’ont pas coupé la corde.
OPP : Okay.
SICE : Okay.
OPP : On n’a pas encore coupé la corde pour le descendre?
SICE : Non, ils n’ont pas encore coupé la corde pour le descendre.
OPP : Okay.
SICE : Okay, il n’y a pas eu de ment... Ne faites rien avec lui pour le moment.
SICE : (S’adressant à la Police provinciale) Je m’adressais à l’équipe de secours, désolé. Okay.
OPP : Oui, ce qu’on demande c’est...
SICE : (S’adressant à la Police provinciale) L’équipe de secours est sur les lieux et ils viennent de confirmer qu’il ne présente plus de signes vitaux et qu’il n’a pas été descendu, okay?
OPP : Okay, oui. Seulement s’il est pendu depuis un certain temps, c’est ce qu’on demande.
SICE : Okay.
OPP : Donc, il y a manifestement absence de signes vitaux?
SICE : Okay, la Police provinciale veut savoir si... Oui, il y a manifestement absence de signes vitaux.
OPP : ... et je pense que si...
SICE : La Police provinciale demande s’il est là depuis longtemps...
OPP : Non, s’il est là depuis un certain temps.
SICE : Désolé, depuis un certain temps...
OPP : S’il ne présente manifestement aucun signe vital, alors je crois qu’on est mieux de le laisser là.
SICE : Okay, ils disent que... Ils demandent simplement que s’il ne présente plus de signes vitaux, laissez-le tel quel jusqu’à l’arrivée de la Police provinciale.
OPP : Oui, et s’il y a des changements dans les...
SICE : Okay.
OPP : ... dans les minutes qui suivent...
SICE : Oui...
OPP : ... bien sûr, on va vous appeler.
SICE : ... et s’il y a le moindrement des changements, rappelez-moi ou dites-moi si vous voulez que je communique avec vous par radio. Je vais vous rappeler immédiatement sur cette ligne afin de tenir la Police provinciale au courant. Okay, c’est bon. D’accord, merci. D’accord, au revoir.
SICE : (S’adressant à la Police provinciale) Oui, bon, je leur ai fait part de tous les messages. Donc non, ils ne vont pas intervenir. Ils vont se tenir en retrait et attendre.
OPP : Oui... merci.
SICE : De rien.
OPP : Donc, on est en chemin, et dès qu’il y a du changement, on vous tient au courant.

Sommaire des enregistrements audio des communications de la Police provinciale


Enregistrement audio no 1
À 12 h 33, le 9 juin 2018, les SMU ont avisé la Police provinciale qu’ils partaient de St. Thomas pour se rendre à Port Stanley en réponse à un appel signalant un homme de 28 ans [que l’on sait maintenant être le plaignant] pendu et ne présentant plus de signes vitaux. La répartitrice des SMU tentait d’obtenir qu’une des personnes sur les lieux coupe la corde à laquelle était suspendu le plaignant afin qu’on puisse entreprendre des manœuvres de réanimation cardiorespiratoire sur celui-ci. La répartitrice des SMU a été informée que la Police provinciale était en route. Le superviseur du centre de communications de la Police provinciale, le TC no 5, a immédiatement été avisé de la situation par le répartiteur du centre de communications de la Police provinciale. À 12 h 41, la répartitrice des SICE a téléphoné et parlé au répartiteur de la Police provinciale. Il a été confirmé que la Police provinciale avait été dépêchée sur les lieux de la pendaison qui avait été signalée. Les SICE venaient d’arriver sur les lieux et voulaient savoir si la Police provinciale était en route. Le répartiteur de la Police provinciale a confirmé qu’une patrouille de la Police provinciale était en route en provenance du sud de St. Thomas.

Enregistrement audio no 2
À 12 h 46, un répartiteur de la Police provinciale a appelé l’AT no 5 et l’a informé que l’AI demandait que l’on communique avec l’AT no 3.

À 12 h 52, l’AT no 5 a appelé l’AT no 3 et l’a informé du cas de suicide à Port Stanley. Il a également indiqué que l’homme avait été retrouvé pendu et que les SMU tentaient de convaincre les personnes qui se trouvaient à la résidence de couper la corde à laquelle il était pendu.

Il a informé l’AT no 3 que l’AI se trouvait sur les lieux et demandait qu’un appel soit effectué. L’AT no 5 a poursuivi, indiquant que la Police provinciale venait d’arriver sur place. Les pompiers avaient coupé la corde à laquelle l’homme était pendu et effectuaient des compressions thoraciques. Il n’y avait pas d’ambulance sur les lieux.

À 12 h 57, le répartiteur de la Police provinciale a appelé l’AT no 5 et l’a informé qu’on transportait l’homme à l’hôpital, mais que ce dernier ne présentait toujours pas de signes vitaux. Il a également ajouté qu’il était pendu à l’aide d’une ceinture autour du cou. Le répartiteur de la Police provinciale a appelé et dit à l’AT no 5 que l’AI demandait qu’on lui communique le nom de l’AT no 3. On lui a donné le nom de l’AT no 3.

À 13 h 59, l’AI a appelé AT no 5 pour l’aviser que le plaignant était toujours en vie, mais qu’ils ne savaient pas depuis combien de temps il était pendu. L’AI a déclaré que les SICE n’avaient pas coupé la corde pour descendre le plaignant, sur ses directives. L’AI a expliqué que ce n’était pas ce qu’il avait dit, mais bien qu’il ne fallait pas couper la corde s’il était évident qu’il était pendu depuis un certain temps. L’AI a dit qu’apparemment, les pompiers des SICE ne sont même pas entrés dans la maison, mais que les ambulanciers étaient arrivés et avait coupé la corde pour descendre le plaignant. Ils ont détecté des signes de vie et lui ont administré une décharge électrique. Il a indiqué qu’on attendait de voir quel type de fonctions cérébrales allait se manifester chez lui.

Enregistrement audio no 3
À 12 h 34, l’AI a informé la répartitrice de la Police provinciale qu’il venait de lire l’information affichée sur l’écran du système de répartition assisté par ordinateur (ICAD) et a demandé : [traduction] « Si l’homme est pendu depuis un certain temps, s’il était possible que les ambulanciers... si vous pouviez leur demander de ne pas couper la corde, ce serait bien. » La répartitrice de la Police provinciale a confirmé qu’elle en aviserait les SMU. L’AI a ensuite déclaré : [traduction] « De toute évidence, cela dépend depuis combien de temps il est là. » La répartitrice a alors de nouveau confirmé la demande.

À 12 h 38, la répartitrice de la Police provinciale a dit à l’AI qu’elle venait de s’entretenir au téléphone avec les SMU, qu’ils ne savaient pas depuis combien de temps l’homme était là, et qu’ils avaient été informés de sa demande. L’AI a répondu : [traduction] « À moins qu’ils n’essaient de lui sauver la vie, mais s’il est là depuis un certain temps, nous allons nous occuper de tout. » La répartitrice de la Police provinciale a confirmé avoir reçu l’information.

À 12 h 43, la répartitrice de la Police provinciale a avisé l’AI que l’équipe des services d’incendie était sur les lieux et que l’homme était toujours tel qu’il avait été retrouvé. L’AI a confirmé avoir reçu l’information.

À 12 h 44, l’AI a été informé que les membres de l’équipe des services d’incendie se trouvaient à l’intérieur d’une maison sur la plage, qu’il était évident que l’homme ne présentait plus de signes vitaux et qu’ils n’allaient pas couper la corde à laquelle l’homme était pendu. L’AI a confirmé avoir reçu l’information, a indiqué qu’il se trouvait à quelques minutes de la scène, puis a demandé qui était le sergent-détective de service.

À 12 h 48, l’AT no 1 a annoncé qu’elle était sur les lieux et qu’ils, c’est-à-dire le personnel des SICE et des SMU, semblaient tenter de pratiquer des compressions thoraciques sur l’homme.

À 12 h 50, l’AI était sur les lieux, et à 12 h 59, l’AI a été informé que l’AT no 3 avait été avisé et qu’il allait l’appeler.

Enregistrement audio no 4
À 12 h 37, les SMU ont été appelés. L’appelante a confirmé que les SMU se rendaient à Port Stanley. L’appelante a demandé si les SMU savaient depuis combien de temps l’homme était pendu. On lui a répondu que les SMU ne le savaient pas. L’appelante a ensuite relayé le message de l’AI voulant que : [traduction] « S’il est là depuis un certain temps, on demanderait de ne pas couper la corde. » Lorsqu’on lui a posé la question, l’appelante a déclaré que l’agent de la Police provinciale le plus près était à 20 minutes des lieux. La répartitrice des services d’ambulance a répondu : [traduction] « Je vais les en informer ».

Vers 12:45, on entend le téléphone sonner et la répartitrice de la Police provinciale parler à l’AT no 5 pour l’informer que l’AI demandait que l’on communique avec l’AT no 3.

À 12:55, l’AI a appelé la répartitrice de la Police provinciale et l’a informée qu’on transportait l’homme à l’hôpital, mais que ce dernier ne présentait toujours pas de signes vitaux. La répartitrice de la Police provinciale a demandé si le plaignant était pendu depuis un certain temps et a signalé : [traduction] « Ils ne comprenaient manifestement pas ce que je disais. » L’AI a parlé de la difficulté éprouvée à relayer ce message. Il a poursuivi en expliquant [traduction] « J’étais plus préoccupé par le nœud, s’il était là », puis a déclaré qu’une ceinture avait en fait été utilisée.

À 12 h 57, la répartitrice de la Police provinciale a appelé l’AT no 5 et l’a informé qu’on transportait l’homme à l’hôpital, mais que ce dernier ne présentait toujours pas de signes vitaux. Puis elle a ajouté que l’homme était pendu à l’aide d’une ceinture autour du cou.

Enregistrement audio no 5
Le centre de communications des SMU de London a appelé le centre de communications de la Police provinciale pour signaler qu’ils avaient reçu un appel de la Police provinciale demandant aux SMU de dire aux services d’incendie de ne pas de couper la corde à laquelle était suspendu le patient, si celui-ci semblait être pendu depuis un certain temps. Le répartiteur de la Police provinciale a confirmé l’appel et indiqué que c’était le cas. L’appelant du centre de communications des SMU de London a déclaré [translation] « On ne va pas appeler les services d’incendie pour leur communiquer ça. Vous pouvez le faire », puis a indiqué que ce n’était pas leur protocole, que leur protocole consistait à descendre la personne, et a réaffirmé qu’ils n’allaient pas dire aux SICE de ne pas couper la corde pour descendre le plaignant.

Éléments obtenus auprès du Service de police

L’UES a demandé à la Police provinciale de l’Ontario les documents suivants qu’elle a obtenus et examinés :
  • les enregistrements audio de communications;
  • le rapport des détails de l’événement;
  • le rapport d’incident général;
  • les notes de l’AI et des agents témoins nos 1, 2, 3 et 4;
  • les détails relatifs à la personne - le plaignant;
  • les détails de l’incident (x2);
  • le résumé de l’incident;
  • la déclaration de témoin des TC nos 1 et 6 de la Police provinciale;
  • la déclaration de témoin du TC no 1 de la Police provinciale;
  • la lettre de requête du SIU avec les marques de la Police provinciale de l’Ontario -18 juin 2018

Description de l’incident

Les événements importants en question sont relativement clairs en ce qui concerne les renseignements recueillis dans le cadre de l’enquête de l’UES, notamment les déclarations de l’agent impliqué, des ambulanciers et de plusieurs pompiers, ainsi que l’examen des enregistrements des communications de la police, des services d’incendie (SI) et des services médicaux d’urgence (SMU). Le 9 juin 2018, peu après 12 h 30, les SMU ont reçu un appel 9-1-1 indiquant que le plaignant avait été trouvé pendu dans sa résidence. L’appel a été fait par l’une des sœurs du plaignant, et la répartitrice des SMU a demandé à l’appelante si elle était capable de couper la corde à laquelle le plaignant était suspendu afin que des manœuvres de réanimation puissent être pratiquées dès l’arrivée des secours. Elle a répondu qu’elle n’était pas certaine.

L’AI, le superviseur sur la route de la région, a été mis au courant de l’événement lors d’un autre appel de service. En examinant les détails connus à ce moment-là à partir de son terminal de données mobile, l’agent en est venu à comprendre que le plaignant ne présentait plus de signes vitaux. Il était également au courant que la répartitrice du 9-1-1 des SMU tentait d’obtenir qu’une personne sur place coupe la corde à laquelle le plaignant était suspendu. L’AI a communiqué avec la répartitrice de la Police provinciale et a demandé qu’on communique avec la répartitrice des SMU pour demander qu’on ne coupe pas la corde si [traduction] « l’homme est là depuis un certain temps. » Si le plaignant était manifestement décédé, l’agent était d’avis qu’il fallait le moins possible déranger les lieux de l’incident afin que la police puisse enquêter sur l’affaire et écarter toute possibilité d’acte criminel.

Les directives de l’AI ont été transmises par le centre de communications de la Police provinciale à la répartitrice des SI, puis aux pompiers sur les lieux, qui étaient les premiers intervenants d’urgence à arriver à la résidence, vers 12 h 40. Les communications du SI indiquent que lorsque les pompiers sont arrivés, le plaignant était toujours pendu et qu’on croyait qu’il ne présentait plus de signes vitaux. Ce message a été transmis et la répartitrice des SI a demandé qu’on le laisse tel quel jusqu’à l’arrivée de la Police provinciale. Les pompiers étaient arrivés sur les lieux depuis environ deux minutes. À 12 h 45, deux ambulanciers des SMU sont arrivés à la résidence et l’un d’entre eux a constaté que le plaignant était chaud au toucher et toujours vivant. Les ambulanciers ont alors coupé la corde à laquelle était suspendu le plaignant et amené ce dernier à l’extérieur, où, aidés des pompiers, ils ont pratiqué des mesures de réanimation.

Le plaignant a ensuite été transporté en ambulance à l’hôpital où on lui a diagnostiqué une lésion cérébrale hypoxique. Il a été déclaré mort le 13 juin 2018. Le pathologiste chargé de l’autopsie a conclu dans son rapport que la cause immédiate du décès du plaignant était la [traduction] « pendaison ». 
 

Cause du décès


Un médecin a établi que le plaignant avait subi une lésion cérébrale anoxique à la suite d’une tentative de suicide par pendaison. Il n’y avait aucun espoir de rétablissement neurologique significatif et le plaignant est décédé à l’hôpital le 13 juin 2018. Le 18 juin 2018, à 14 h 58, un médecin anatomopathologiste du London Health Sciences Centre (LHSC) a avisé l’UES que l’autopsie du plaignant se limitait à un examen externe et que les résultats concordaient avec une pendaison par le cou et l’historique obtenu.

Dispositions législatives pertinentes

Articles 219et 220 du Code criminel -- Négligence criminelle et causer la mort par négligence criminelle

219 (1) est coupable d’une négligence criminelle quiconque :
a) soit en faisant quelque chose;
b) soit en omettant de faire quelque chose qui est de son devoir d’accomplir, montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. 
(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :
a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;
b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

Analyse et décision du directeur

Le plaignant a été déclaré mort le 13 juin 2018 à l’Hôpital général de St. Thomas-Elgin lorsqu’il a été débranché du respirateur artificiel. Le plaignant ne présentait plus de signes vitaux lorsqu’il avait été transporté à l’hôpital par ambulance le 9 juin 2018. Les ambulanciers s’étaient rendus à la résidence du plaignant, à Port Stanley, à la suite d’un appel 9-1-1 d’un membre de sa famille indiquant qu’il avait été découvert pendu. Des pompiers du comté d’Elgin et des agents de la Police provinciale, dont l’AI, avaient également été dépêchés sur les lieux. Pour les raisons qui suivent, il n’y a à mon avis aucun motif raisonnable de croire que l’AI a commis une infraction criminelle en rapport avec les circonstances entourant le décès du plaignant.

L’infraction dont il faut tenir compte dans ce cas est celle de négligence criminelle causant la mort, contrairement à l’article 220 du Code criminel. L’infraction est fondée, en partie, sur un comportement qui constitue un écart marqué et important par rapport au degré de diligence qu’une personne raisonnable aurait exercé dans les circonstances : voir R c. F(J), [2008] 3 R.C.S. 215. Dans le contexte de la présente affaire, la question est de savoir si les directives de l’AI constituaient une négligence criminelle. [1] Bien que la façon dont le message de l’AI a été communiqué donne lieu à certaines inquiétudes, j’estime, pour des motifs raisonnables, que l’AI a fait preuve d’un degré de diligence s’inscrivant dans les limites prescrites par le droit criminel.

L’appel au 9-1-1 qui a déclenché l’intervention d’urgence concernait un homme qui était potentiellement mort ou, à tout le moins, mourant. Il était essentiel que les premiers intervenants communiquent avec précision pour s’assurer qu’ils disposaient d’informations exactes et qu’ils étaient les mieux placés pour faire ce qu’ils pouvaient pour fournir de l’aide aussi rapidement que possible. Malheureusement, il semble que les communications de l’AI n’étaient pas très précises. Vers 12 h 34, l’AI a indiqué à la répartitrice de la Police provinciale que [traduction] « Si l’homme est pendu depuis un certain temps, s’il était possible que les ambulanciers... si vous pouviez leur demander de ne pas couper la corde, ce serait bien. » Il a poursuivi en ajoutant [traduction] « De toute évidence, cela dépend depuis combien de temps il est là. » Vers 12 h 38, la répartitrice de la Police provinciale confirme à l’AI que son message avait été transmis aux SMU, et ce dernier a répondu : [traduction] « À moins qu’ils n’essaient de lui sauver la vie, mais s’il est là depuis un certain temps, nous allons nous occuper de tout. » Bien que je reconnaisse que l’AI ne tentait pas de retarder ou d’empêcher qu’on décroche le corps du plaignant sans qu’il soit évident qu’il était manifestement mort, il aurait été préférable qu’il l’indique clairement. Il aurait pu utiliser exactement ces mots - [traduction] « manifestement mort » - d’autant plus qu’il semble s’agir d’une expression usuelle utilisée par les premiers intervenants pour différencier ce diagnostic de celui de « absence de signes vitaux », au lieu de faire référence à la période de temps pendant laquelle le plaignant a pu être suspendu, pour faire passer son message. Il s’avère que ce message semble avoir semé la confusion lorsqu’il a été transmis par l’intermédiaire des répartiteurs aux pompiers sur les lieux, qui étaient d’avis qu’on leur demandait d’attendre jusqu’à l’arrivée de la Police provinciale. Malheureusement, l’AI, lorsqu’il a été informé vers 12 h 44 que les pompiers n’allaient pas couper la corde à laquelle était pendu le plaignant parce qu’il ne présentait manifestement plus de signes vitaux, n’a pas précisé qu’ils devaient agir à moins que le plaignant ne soit manifestement mort et non que s’il ne présentait plus de signes vitaux. D’une part, le fait qu’il n’ait pas énoncé clairement son message pourrait bien avoir contribué, du moins en partie, au délai qu’on a mis à descendre le corps du plaignant et à pratiquer les manœuvres de réanimation.

D’autre part, l’AI n’était pas entièrement responsable de la confusion chez les pompiers sur les lieux quant à la véritable nature de sa demande. Bien que l’AI aurait pu choisir ses mots avec plus de soin, je suis convaincu, à la lecture de ses transmissions, qu’il demandait que le corps du plaignant ne soit pas dérangé seulement que lorsqu’on aura déterminé que ce dernier était manifestement décédé. Le fait que le message de l’AI ait été mal communiqué ou mal interprété au cours du processus de transmission entre la Police provinciale, les services d’incendie et le SMU est très regrettable, mais pas entièrement attribuable à l’AI. Il est également important de noter que les intervenants d’urgence, qui sont arrivés sur les lieux avant la police, étaient en mesure d’évaluer eux-mêmes la situation et d’agir en conséquence. Bien que certains d’entre eux se soient peut-être sentis limités dans leurs actions en raison de ce qu’ils croyaient être une directive de la Police provinciale, ils avaient certes le devoir de prendre des mesures pour sauver une vie s’ils croyaient que c’était possible. Qu’ils aient ou non pris des mesures adéquates dans les circonstances, le fait qu’ils étaient présents et en mesure de faire quelque chose de plus atténue la responsabilité de l’AI, quel que soit le mérite de ses communications.

En dernière analyse, même si la conduite de l’AI en réponse à l’appel 9-1-1 concernant le plaignant n’était pas parfaite, il avait un motif légitime de demander que la corde à laquelle était pendu le plaignant ne soit pas coupée si ce dernier était manifestement décédé afin de préserver les lieux aux fins d’enquête sur toute possibilité d’acte criminel. De ce fait, comme je suis convaincu qu’il n’était pas entièrement responsable de la confusion qui entourait sa demande, la conduite de l’AI ne constituait pas, à mon avis, un écart marqué et important par rapport à un degré de diligence raisonnable dans les circonstances. Par conséquent, ce dossier est clos.


Date : 27 juin 2019

Original signé par

Joseph Martino
Directeur intérimaire
Unité des enquêtes spéciales

Notes

  • 1) L’infraction n‘est pas non plus établie à moins que l’on puisse dire que le comportement contesté a causé le décès en question, en ce sens qu’il s’agit d’une « cause ayant contribué de façon appréciable » à l’accident mortel : R. c. Nette, [2001] 3 R.C.S. 488. Bien que j’aie décidé de résoudre l’analyse de la responsabilité en me demandant si le message de l’AI et la façon dont il a été transmis constituaient un écart marqué et important par rapport à un niveau raisonnable de diligence dans les circonstances, il convient de noter que la causalité était un problème réel dans cette affaire. [Retour au texte]