Rapports du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales, détails

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.

En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes;
• des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle;
• des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne;
• des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête;
• des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi;
• des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• des renseignements qui révèlent des
• des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet

En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment :

• les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins;
• des renseignements sur le lieu de l’incident;
• les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête;
• d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête.

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Le présent rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur le décès d’un homme de 19 ans (le « plaignant »).

Notification de l’UES[1]

Le 28 novembre 2025, à 1 h 55, le Service de police régional de Waterloo (SPRW) a communiqué avec l’UES pour lui transmettre les renseignements suivants :

Le 27 novembre 2025, le plaignant était en crise de santé mentale alors qu’il se trouvait chez un ami, dans le secteur du chemin Fischer-Hallman et de la rue Erb Ouest, à Waterloo. Le plaignant était paranoïaque et délirant et disait qu’il avait été empoisonné. Il a pris un couteau dans la cuisine et s’est blessé au ventre, s’infligeant des coupures que l’on croyait superficielles. L’ami du plaignant a appelé la police à 23 h 15. Les agents sont arrivés à 23 h 20 et ont trouvé le plaignant couché sur le plancher de la résidence, les mains sous son corps. Il était d’abord inconscient, mais il est revenu à lui et a continué à exprimer des pensées paranoïaques. On a demandé aux services médicaux d’urgence de se présenter sur les lieux À 23 h 22, le plaignant a été arrêté en vertu de la Loi sur la santé mentale sans recours à la force. Pendant que les ambulanciers étaient sur place, le plaignant a cessé de présenter des signes vitaux. On a commencé les manœuvres de réanimation cardiorespiratoire (RCR), puis emmené le plaignant à l’hôpital Midtown du Waterloo Regional Health Network. Son décès a été constaté à l’hôpital le 28 novembre 2025 à 0 h 42.

L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : 28 novembre 2025, à 2 h 38

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : 28 novembre 2025, à 2 h 58

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 2

Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 1

Personne concernée (« plaignant ») :

Homme de 19 ans; décédé

Témoins civils

TC n^o 1 A participé à une entrevue

TC n^o 2 A participé à une entrevue

TC n^o 3 A participé à une entrevue

Les témoins civils ont participé à des entrevues le 28 novembre 2025.

Agents témoins

AT n^o 1 A participé à une entrevue; ses notes ont été reçues et examinées

AT n^o 2 A participé à une entrevue; ses notes ont été reçues et examinées

Les agents témoins ont participé à des entrevues entre le 4 et le 12 décembre 2025.

Les lieux

Les événements en question se sont déroulés dans le couloir entre la cuisine et le salon d’une résidence située dans le secteur du chemin Fischer-Hallman et de la rue Erb Ouest, à Waterloo.

Éléments de preuve matériels

L’image ci-dessous est une photographie prise par le service des sciences judiciaires du SPRW d’un couteau retrouvé sur les lieux.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies[2]

Enregistrements vidéo captés par les caméras d’intervention – AT n^o 1 et AT n^o 2

Le 27 novembre 2025, vers 23 h 18, l’AT n^o 2 et l’AT n^o 1 s’approchent de la porte d’entrée de côté d’une résidence. Le TC n^o 2 ouvre la porte, dit que le plaignant a saisi un couteau et mime un coup de couteau au ventre. L’AT n^o 2 demande si le plaignant s’est poignardé. Le TC n^o 2 répond « Je ne vois pas de sang ».

Vers 23 h 19, l’AT n^o 2 dégaine son arme à impulsions et entre dans la résidence derrière l’AT n^o 1, qui tient un bouclier balistique et une arme à feu. Le plaignant est allongé sur le ventre dans un couloir entre la cuisine et le salon. Il gémit, mais ne bouge pas et ne réagit pas aux multiples ordres de la police de montrer ses mains. On ne voit aucun couteau.

Vers 23 h 21, l’AT n^o 2 et l’AT n^o 1 tirent les mains du plaignant derrière son dos, et l’AT n^o 2 menotte le plaignant avec les mains derrière le dos sans résistance de la part de ce dernier. Les agents examinent le plaignant et ne constatent aucune blessure sur son dos, mais remarquent une rougeur sur son ventre. Ses yeux sont grand ouverts et il louche, et il ne répond pas aux questions des agents. L’AT n^o 2 tente d’asseoir le plaignant contre le mur. Il louche et de la salive tombe de sa bouche. Son corps est mou, et il s’agite de temps en temps et dit des choses incohérentes. L’AT n^o 2 place le plaignant en position latérale de sécurité et dit qu’il croit que le plaignant est sous l’influence de drogues et a des problèmes de santé mentale.

Vers 23 h 32, les services médicaux d’urgence arrivent sur les lieux et prennent en charge le plaignant. L’AT n^o 2 et l’AT n^o 1 informent les services médicaux d’urgence que le plaignant s’est emparé d’un couteau et, selon d’autres résidents, s’est infligé une petite blessure par perforation au ventre. On ne voit aucune autre blessure. Le plaignant cesse de présenter des signes vitaux. L’AT n^o 2 commence à pratiquer des compressions thoraciques et le plaignant retrouve un pouls minime et une respiration marginale. On sort le plaignant de la résidence sur une civière et l’AT n^o 2 accompagne les services médicaux d’urgence dans l’ambulance.

Enregistrements des communications et rapport du système de répartition assistée par ordinateur

Le 27 novembre 2025, à 23 h 15, un homme appelle le 9-1-1 et signale que le plaignant s’est emparé d’un couteau dans la cuisine et qu’il (l’appelant) s’est enfui de la résidence. Le TC n^o 2 et le TC n^o 3 sont toujours à la résidence.

À 23 h 19, l’AT n^o 1 signale que le plaignant est allongé sur le sol et que les résidents affirment qu’il s’est peut-être poignardé. Il dit que le plaignant ne répond pas à ses ordres et est couché sur ses mains. Deux minutes plus tard, on demande la présence des services médicaux d’urgence par précaution.

À 23 h 39, le plaignant cesse de présenter des signes vitaux et on commence les compressions.

À 23 h 58, le plaignant est préparé pour être transporté par les services médicaux d’urgence. Ses signes vitaux se sont améliorés, mais on poursuit les manœuvres de RCR.

Documents obtenus du service de police

Sur demande, l’UES a reçu les documents suivants du SPRW entre le 28 novembre 2025 et le 1^er décembre 2025 :

• enregistrements vidéo captés par les caméras d’intervention – AT n^o 1 et AT n^o 2;
• rapport d’incident général;
• rapport du système de répartition assistée par ordinateur;
• enregistrements des communications;
• politique du SPRW – intervention auprès de personnes en crise de santé mentale
• notes de l’AT n^o 1 et de l’AT n^o 2;
• photographies des lieux de l’incident et du plaignant à l’hôpital prises par le SPRW.

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a obtenu le rapport sur les conclusions préliminaires de l’autopsie du Service de médecine légale de l’Ontario le 29 novembre 2025.

Les éléments de preuve recueillis par l’UES, notamment les entrevues menées avec des témoins civils et de la police ainsi que les séquences vidéo qui ont capté la majeure partie de l’incident, permettent d’établir le scénario suivant.

Dans la soirée du 27 novembre 2025, des agents du SPRW ont été dépêchés à une adresse dans le secteur du chemin Fischer-Hallman et de la rue Erb Ouest, à Waterloo. Des résidents avaient contacté la police pour signaler leurs inquiétudes concernant un invité – le plaignant – qui avait pris un couteau dans la cuisine.

L’AT n^o 1 et l’AT n^o 2 sont arrivés sur les lieux et se sont approchés ensemble de la porte de côté de la résidence, le premier muni d’un bouclier et son pistolet dégainé, le second avec une arme à impulsions à la main. Ils ont été accueillis par le TC n^o 2 et le TC n^o 3, qui leur ont dit que le plaignant s’était poignardé dans l’abdomen et qu’il était couché par terre dans un couloir entre la cuisine et le salon. Les agents se sont rendus au sous-sol avec le TC n^o 2 et le TC n^o 3, puis se sont rendus dans le couloir. Le plaignant était couché sur le ventre sur le plancher. Les agents ont demandé à voir ses mains, mais le plaignant n’a pas réagi. L’AT n^o 1 et l’AT n^o 2 se sont approchés et ont menotté le plaignant, les mains derrière le dos. Il était environ 23 h 21.

Après l’arrestation, les agents ont fait asseoir le plaignant sur le sol et ont vérifié s’il était blessé. À l’exception d’un petit trou à gauche du nombril du plaignant, qui ne saignait pratiquement pas, il n’y avait pas de blessure.

Les ambulanciers sont arrivés sur les lieux vers 23 h 32 et se sont occupés du plaignant. Peu de temps après leur arrivée, le plaignant a cessé de présenter des signes vitaux. Il a reçu des soins d’urgence, et l’AT n^o 2 a participé aux compressions thoraciques.

Le plaignant a été transporté à l’hôpital, où son décès a été constaté le 28 novembre 2025 à 0 h 42.

Cause du décès

À la lumière de l’autopsie, le médecin légiste a établi une constatation préliminaire, à savoir que le décès du plaignant était attribuable à une blessure au couteau à l’abdomen.

Article 215, Code criminel – Devoir de fournir les choses nécessaires à l’existence

215(1) Toute personne est légalement tenue :

c) de fournir les choses nécessaires à l’existence d’une personne à sa charge, si cette personne est incapable, à la fois :

(i) par suite de détention, d’âge, de maladie, de troubles mentaux, ou pour une autre cause, de se soustraire à cette charge,

(ii) de pourvoir aux choses nécessaires à sa propre existence.

(2) Commet une infraction quiconque, ayant une obligation légale au sens du paragraphe (1), omet, sans excuse légitime, de remplir cette obligation, si :

b) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1)c), l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou cause, ou est de nature à causer, un tort permanent à la santé de cette personne.

Articles 219 et 220, Code criminel – Négligence criminelle causant la mort

219 (1) Est coupable de négligence criminelle quiconque :

a) soit en faisant quelque chose;

b) soit en omettant de faire quelque chose qu’il est de son devoir d’accomplir,

montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui.

(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :

a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;

b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

Le plaignant est décédé peu après son arrestation par les agents du SPRW le 27 novembre 2025. L’UES a été avisée de l’incident et a entrepris une enquête. L’enquête est maintenant terminée. Après avoir examiné les éléments de preuve, j’estime qu’il n’y a aucun motif raisonnable de croire que quiconque parmi les agents du SPRW concernés a commis une infraction criminelle relativement au décès du plaignant.

Les infractions possibles à l’étude sont l’omission de fournir les choses nécessaires à l’existence et la négligence criminelle causant la mort, lesquelles se rapportent aux articles 215 et 220 du Code criminel, respectivement. Dans les deux cas, pour qu’il y ait infraction, un simple manque de diligence ne suffit pas. La première infraction est fondée, en partie, sur une conduite constituant un écart marqué par rapport à la norme de diligence que respecterait une personne raisonnable dans les mêmes circonstances. La deuxième infraction, plus grave, est réservée aux comportements qui montrent une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. Cette infraction n’est établie que si la négligence constitue un écart à la fois marqué et important par rapport à la diligence dont ferait preuve une personne raisonnable dans des circonstances de même nature. Dans l’affaire qui nous concerne, la question est de savoir s’il y a eu un manque de diligence dans la manière dont tout agent est intervenu auprès du plaignant qui a mis la vie de ce dernier en danger ou qui a contribué à son décès et qui était suffisamment grave pour justifier des sanctions criminelles. À mon avis, ce n’est pas le cas.

L’AT n^o 1 et l’AT n^o 2 exerçaient leurs fonctions légitimes lorsqu’ils se sont rendus à l’adresse en question et sont entrés dans la résidence pour enquêter. Le service de police avait reçu un appel concernant une personne susceptible d’être en possession d’une arme, et les agents étaient tenus de se rendre à la résidence pour faire ce qu’ils pouvaient afin d’assurer la sécurité publique.

Lorsqu’il est apparu clairement que le plaignant n’était pas sain d’esprit et qu’il était peut-être blessé en raison d’un coup de couteau qu’il s’était lui-même infligé, l’AT n^o 1 et l’AT n^o 2 se sont comportés avec toute la diligence requise et en tenant dûment compte du bien-être du plaignant. Ils ont tenté de communiquer avec lui pour comprendre ce qui n’allait pas, ont vérifié s’il était blessé après l’avoir menotté et ont demandé à ce que l’on envoie des ambulanciers sur place. L’AT n^o 2 a également participé aux manœuvres de RCR sur les lieux de l’incident et à l’arrière de l’ambulance en route vers l’hôpital.

Pour les raisons qui précèdent, j’estime qu’il n’y a aucun motif de porter des accusations criminelles dans cette affaire. Le dossier est clos.

Date : 27 mars 2026

Approuvé par voie électronique par

Joseph Martino

Directeur

Unité des enquêtes spéciales