Rapports du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales, détails

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’application de la loi qui mène des enquêtes sur les incidents à l’origine de blessures graves, de décès ou d’allégations d’agressions sexuelles, dans lesquels des agents de police sont en cause. La compétence de l’Unité s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux dans l’ensemble de l’Ontario.

En vertu de la Loi sur les services policiers, le directeur de l’UES doit déterminer, d’après les preuves recueillies dans une enquête, si un agent a commis une infraction criminelle en rapport avec l’incident faisant l’objet de l’enquête. Si, à la suite de l’enquête, il existe des motifs raisonnables de croire qu’une infraction a été commise, le directeur a le pouvoir de déposer un chef d’accusation à l’encontre de l’agent. Subsidiairement, s’il n’y a aucun motif raisonnable de croire qu’une infraction criminelle a été commise, le directeur ne dépose pas d’accusation, mais remet un rapport au procureur général pour l’informer des résultats de l’enquête.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée (« LAIPVP »)

En vertu de l’article 14 de la LAIPVP (article relatif à l’application de la loi), certains renseignements peuvent être omis du présent rapport, notamment s’il est raisonnable de s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet, selon le cas :

• de révéler des techniques et procédés d’enquête confidentiels utilisés par des organismes chargés de l’exécution de la loi;
• de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire. 

En vertu de l’article 21 de la LAIPVP (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment :

• le nom de tout agent impliqué;
• le nom de tout agent témoin;
• le nom de tout témoin civil;
• les renseignements sur le lieu de l’incident; 
• les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête; 
• d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (« LPRPS »)

En vertu de la LPRPS, le présent document ne contient aucun renseignement personnel lié à la santé de personnes identifiables. 

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’application de la loi.

La compétence d’enquête de l’Unité se limite aux incidents impliquant la police et qui ont causé un décès ou une blessure grave (y compris une allégation d’agression sexuelle).

On doit englober dans les «â€‰blessures graves » celles qui sont susceptibles d’avoir des répercussions sur la santé ou le bien-être de la victime et dont la nature est plus que passagère ou insignifiante; elles comprennent les blessures graves résultant d’une agression sexuelle. Il y aura, à priori, présomption de «â€‰blessures graves » si la victime est hospitalisée, souffre d’une fracture d’un membre, d’une côte, d’une vertèbre ou du crâne, souffre de brûlures sur une grande partie du corps, a perdu une partie du corps, la vue ou l’ouïe, ou encore si elle allègue qu’elle a été agressée sexuellement. Si un long délai est à prévoir avant l’évaluation de la gravité des blessures, l’Unité devrait en être avisée pour qu’elle puisse surveiller la situation et décider dans quelle mesure elle interviendra.

Notification de l’UES

Le 11 juin 2019, à 1 h 25, la Police provinciale de l’Ontario a avisé l’UES que le plaignant avait été blessé.

Selon la Police provinciale, le 10 juin 2019, à environ 23 h, son détachement de Kenora a répondu à un appel relatif à une introduction par effraction à un garage de mécanique automobile et de réparation de pneus situé sur la rue Railway, à Kenora [1]. À son arrivée, la police a constaté que l’accès au garage n’était pas sécurisé et les agents sont entrés pour fouiller les lieux. L’agent impliqué (AI) a trouvé le plaignant à l’intérieur et a tenté de l’arrêter pour introduction avec effraction. Une lutte s’est ensuivie, et le plaignant a été plaqué au sol. Un deuxième agent, soit l’agent témoin (AT) no 5, a aidé à maîtriser le plaignant et à le menotter. Une blessure près d’un œil du plaignant a été observée, mais la nature exacte était inconnue. Le plaignant a par la suite été transporté par du personnel de North West Emergency Medical Service (NWEMS) à l’Hôpital du district du lac des Bois de Kenora, où on lui a fait passer un examen d’imagerie par résonance magnétique à la tête [2].

Des renseignements fournis par la suite indiquent que, le 11 juin 2019, à 3 h 30, le plaignant a été transporté par voie aérienne au Health Sciences Centre Winnipeg, où on a jugé que son état était critique et qu’il risquait de mourir.

Tant l’hôpital de Kenora que celui de Winnipeg ont refusé de fournir à la Police provinciale de l’information au sujet des blessures et de l’état du plaignant.

Les lieux n’ont pas été préservés, mais des agents spécialistes de l’identité judiciaire de la Police provinciale les ont examinés à cause de l’introduction par effraction. La Police provinciale a aussi signalé que les lieux étaient dotés d’un système de sécurité avec caméras de surveillance.

On a appris que le plaignant n’avait pas de domicile fixe, qu’il appartenait à la Première Nation de Grassy Narrows et que la Police provinciale essayait d’obtenir l’information sur les plus proches parents.

Le plaignant n’a pas repris conscience et il est décédé au Health Sciences Centre Winnipeg le 15 juin 2019.

L’équipe

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 3
Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 1

Plaignant :

Homme de 35 ans, décédé

Témoins civils

TC no 1 A participé à une entrevue
TC no 2 A participé à une entrevue
TC no 3 A participé à une entrevue
TC no 4 A participé à une entrevue
TC no 5 N’a pas participé à une entrevue (plus proche parent)
TC no 6 A participé à une entrevue
TC no 7 A participé à une entrevue
TC no 8 A participé à une entrevue
TC no 9 A participé à une entrevue

Les lieux

L’endroit où le plaignant a été plaqué au sol par l’AI est un couloir entre le comptoir de service à la clientèle et l’atelier de réparation de voitures et de pneus dans un garage de la rue Park, à Kenora. Le plancher était en béton.

Malheureusement, il n’existe aucun moyen scientifique de déterminer avec précision la force qu’il a fallu pour aggraver à ce point l’hématome sous-dural du plaignant. Il est par contre évident que la présence d’un hématome sous-dural préexistant rendait le plaignant plus vulnérable à avoir un hématome aigu. Il s’agit d’un phénomène clinique relativement commun. De plus, vu qu’aucune nouvelle ecchymose au cuir chevelu ni aucune nouvelle fracture du crâne n’a été observée à l’autopsie, il est raisonnable de croire que la force ayant donné lieu à l’aggravation de l’hématome sous-dural a été inférieure à celle exercée lors de l’incident survenu le 23 mai. Il est également raisonnable de conclure qu’il est peu probable que l’aggravation de l’hématome sous-dural ait résulté d’un impact important à la tête. Une diathèse hémorragique peut aussi accroître les risques de saigner de nouveau en cas d’hématome sous-dural préexistant. Il n’y a toutefois aucune indication de diathèse hémorragique chez le plaignant, mais je n’ai néanmoins pas passé en revue ses dossiers médicaux en entier.

Ce qui ressort le plus, c’est le temps qu’il a fallu pour constater le changement important dans l’état neurologique de la victime. Comme les hématomes sous-duraux résultent d’une hémorragie veineuse ou associée à une faible tension artérielle, leur formation prend normalement un certain temps et il y a habituellement un délai suffisant pour intervenir avec succès. Tout commence en général par un traumatisme d’un certain degré, suivi par une période de lucidité (allant de quelques minutes à plusieurs heures). Il y a ensuite un intervalle pendant lequel un traitement neurochirurgical peut permettre d’éliminer partiellement ou complètement les séquelles. Ensuite, le cerveau subit des dommages irréversibles ou considérables. De fait, le défunt a commencé à ronfler lorsqu’il a été installé dans la voiture de police et c’était le signe qu’il venait de se produire un changement important dans son état neurologique qui nécessitait une consultation médicale.

La version des événements qui suit n’est contredite par aucun élément de preuve. À environ 22 h 10 [6] le 10 juin 2019, la Police provinciale de l’Ontario a reçu un appel du 911 par quelqu’un qui a signalé une entrée par effraction dans un garage de mécanique automobile et de réparation de pneus sur la rue Park. C’est le plaignant qui était entré. Il avait fracassé la fenêtre d’une porte du commerce et avait réussi à entrer. Un message a été transmis aux agents de la Police provinciale de l’Ontario pour les informer qu’une entrée par effraction venait de se produire, et des agents ont été dépêchés sur les lieux pour qu’ils aillent vérifier.

L’AI et son coéquipier, l’AT no 5, ont été les premiers à arriver. L’AI est entré par la porte endommagée et a tôt fait de repérer le plaignant, qui était debout contre le mur du couloir menant à l’atelier. L’AI a ordonné au plaignant de s’étendre au sol, mais celui-ci est demeuré debout. L’AI s’est approché pour attraper le biceps droit du plaignant, et celui-ci s’est dégagé. L’AI a rattrapé le plaignant et l’a forcé à s’étendre au sol.

L’AT no 5, qui s’était éloigné momentanément de son coéquipier une fois entré dans le commerce, a vu le plaignant plaqué au sol par l’AI lorsqu’il a rejoint celui-ci. Le plaignant était étendu sur le ventre et luttait contre l’agent, qui tentait de lui tenir les bras derrière le dos. À un certain moment, il a tenté de se relever, mais l’AI lui a alors donné un coup avec la paume de la main droite dans le dos, pour le forcer à retourner au sol. Les agents ont tôt fait d’attraper les bras du plaignant et de le menotter. Il était alors 22 h 16.

Après son arrestation, le plaignant a été soulevé du sol. Il a fait quelques pas par lui-même, mais il s’est ensuite mis à boiter et il a dû être traîné hors du garage pour être installé sur la banquette arrière de la voiture de police de l’AT no 5 et de l’AI.

Le plaignant a été placé en position assise dans la voiture. Il a ronflé en route vers le poste du détachement et il est demeuré impassible lorsque les agents lui ont posé des questions. De plus en plus inquiet, l’AI a frotté le sternum du plaignant une fois arrivé au poste du détachement, mais il a été incapable de lui faire reprendre conscience.

L’AT no 5 a traîné le plaignant jusque dans le poste du détachement. Il était alors 22 h 40. Les menottes du plaignant lui ont été retirées et il a été placé dans la cellule no 2, sur le sol, en position de récupération. À environ 22 h 44, l’AI a vérifié le pouls du plaignant dans la cellule. Il a ensuite communiqué avec l’AT no 4 pour lui faire part de son inquiétude concernant l’état du plaignant et il a recommandé qu’une ambulance soit appelée. L’AT no 4 est arrivé à la cellule à environ 22 h 48. Il a examiné le plaignant et a appelé les services ambulanciers à 22 h 52.

Les ambulanciers, soit les AT nos 6 et 7, sont arrivés à la cellule vers 22 h 59. Le plaignant a été évalué, puis rapidement placé dans l’ambulance pour être transporté à l’Hôpital du district du lac des Bois de Kenora. Il y est arrivé à 23 h 25.

Le plaignant a été transféré de l’hôpital de Kenora au Health Sciences Centre Winnipeg, où une chirurgie cérébrale d’urgence a été faite le 11 juin 2019 au matin. Un gros caillot de sang solide a été retiré du côté droit du cerveau, mais le plaignant n’a pas repris conscience après la chirurgie, car il avait subi des lésions irréversibles au cerveau. Quatre jours plus tard, il est décédé.

Paragraphe 25(1) du Code criminel -- Protection des personnes autorisées

25 (1) Quiconque est, par la loi, obligé ou autorisé à faire quoi que ce soit dans l’application ou l’exécution de la loi :

a) soit à titre de particulier
b) soit à titre d’agent de la paix ou de fonctionnaire public
c) soit pour venir en aide à un agent de la paix ou à un fonctionnaire public
d) soit en raison de ses fonctions

est, s’il agit en s’appuyant sur des motifs raisonnables, fondé à accomplir ce qu’il lui est enjoint ou permis de faire et fondé à employer la force nécessaire pour cette fin.

Articles 219 du Code criminel -- Négligence criminelle

219 (1) est coupable d’une négligence criminelle quiconque :

a) soit en faisant quelque chose;
b) soit en omettant de faire quelque chose qui est de son devoir d’accomplir, montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. 

(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

Articles 220 du Code criminel -- Négligence criminelle ayant causé la mort

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :

a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;
b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

L’article 215 du Code criminel – Devoir de fournir les choses nécessaires à l’existence

a) en qualité de père ou mère, de parent nourricier, de tuteur ou de chef de famille, de fournir les choses nécessaires à l’existence d’un enfant de moins de seize ans;

b) de fournir les choses nécessaires à l’existence de son époux ou conjoint de fait;

c) de fournir les choses nécessaires à l’existence d’une personne à sa charge, si cette personne est incapable, à la fois :

(i) par suite de détention, d’âge, de maladie, de troubles mentaux, ou pour une autre cause, de se soustraire à cette charge,

(ii) de pourvoir aux choses nécessaires à sa propre existence.

a) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1)a) ou b) :

(i) ou bien la personne envers laquelle l’obligation doit être remplie se trouve dans le dénuement ou dans le besoin,

(ii) ou bien l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou expose, ou est de nature à exposer, à un péril permanent la santé de cette personne;

b) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1)c), l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou cause, ou est de nature à causer, un tort permanent à la santé de cette personne. 

a) soit d’un acte criminel passible d’un emprisonnement maximal de cinq ans;

b) soit d’une infraction punissable sur déclaration de culpabilité par procédure sommaire.

Lorsque le maintien artificiel des fonctions vitales a été arrêté, le plaignant est décédé au Health Sciences Centre Winnipeg le 15 juin 2019. Il avait été admis à l’hôpital après un grave malaise survenu à la suite de son arrestation du 10 juin 2019 à Kenora. L’AI de la Police provinciale était parmi les agents ayant participé à l’arrestation et il a été identifié comme agent impliqué pour les besoins de l’enquête de l’UES. D’après mon évaluation des éléments de preuve, j’ai la conviction qu’il n’existe pas de motifs raisonnables de croire que l’AI a commis une infraction criminelle ayant un lien avec l’arrestation du plaignant et son décès subséquent.

En vertu du paragraphe 25(1) du Code criminel, les agents ne peuvent être reconnus coupables d’avoir fait usage de la force dans l’exercice de leurs fonctions, à condition que cette force ne dépasse pas ce qui est raisonnablement nécessaire pour accomplir quelque chose que la loi les oblige ou les autorise à faire. D’après ce que l’AI et l’AT no 5 savaient de l’introduction du plaignant dans le garage de mécanique automobile et ce qu’ils avaient observé sur place, l’arrestation du plaignant était manifestement légale.

J’ai également la conviction que la force employée par les agents pour procéder à l’arrestation du plaignant était légitime. Lorsque l’AI lui a ordonné de s’étendre au sol, le plaignant est demeuré debout. Par la suite, il s’est dégagé de la prise de l’AI, qui lui a alors attrapé le bras droit. Dans les circonstances, se trouvant dans l’obscurité avec un individu qui venait d’entrer par effraction dans un commerce et qui refusait d’obéir à l’ordre de la police lui enjoignant de se rendre, l’AI avait des motifs suffisants de plaquer le plaignant au sol. Une fois le plaignant dans cette position, les agents allaient être en meilleure posture pour contrer toute résistance continue de la part du plaignant. Et le plaignant a effectivement continué à résister en refusant de se laisser prendre les bras pour être menotté et en essayant de se relever. L’AI a réagi en lui donnant un seul coup avec la paume ouverte dans le dos, après quoi les agents ont pu attraper les bras du plaignant et lui passer les menottes. Au vu du dossier, je n’ai pas de motifs suffisants pour conclure que la force employée par les agents était excessive, compte tenu de ce qu’ils avaient à faire. Cela ne suffit toutefois pas à conclure l’analyse de responsabilité.

Les éléments de preuve médicaux réunis par l’UES indiquent qu’un hématome sous-dural peut être traité avec succès en cas d’intervention rapide, ce qui amène à se demander si les agents ont eu des communications appropriées pour obtenir des services médicaux pour le plaignant. Dans le cas contraire, les seules infractions à prendre en considération dans cette affaire seraient le défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence et la négligence criminelle ayant causé la mort contraires, respectivement, aux articles 215 et 220 du Code criminel. Quand il est question de négligence criminelle, pour considérer que ces deux infractions ont été commises, il faudrait en partie établir l’existence d’une conduite représentant un « écart marqué » par rapport à la norme de diligence que respecterait une personne raisonnable dans la même situation.

Il semblerait que le plaignant ait été frappé par un malaise intense au moment où il a commencé à boiter dans le garage et qu’il a perdu conscience dans la voiture de police. Même s’il ronflait dans la voiture, ni l’AI ni l’AT no 5 n’a cru que le plaignant avait besoin de voir un médecin avant l’arrivée au poste du détachement, environ 24 minutes après son arrestation. Vu l’odeur d’alcool qui émanait du plaignant, les agents avaient jusque-là l’impression que le plaignant était seulement en état d’ébriété avancé. Une fois au poste du détachement, lorsque le plaignant n’est par revenu à lui après s’être fait frotter le sternum, l’AI a soupçonné qu’il ne s’agissait pas d’un simple état d’ébriété. Il a fait part à l’AT no 4 de son inquiétude, et les dispositions ont été prises promptement pour faire venir une ambulance.

On pourrait faire valoir qu’il aurait fallu demander des soins médicaux plus rapidement pour le plaignant après son arrestation. Idéalement, il semble que c’est ce qui aurait dû être fait sur les lieux de l’arrestation à la lumière des éléments de preuve médicaux recueillis par l’UES indiquant que le fait que le plaignant ronflait dans la voiture de police [Traduction] « c’était le signe qu’il venait de se produire un changement important dans son état neurologique qui nécessitait une consultation médicale. » Quoi qu’il en soit, peu importe si le temps qu’il a fallu pour faire examiner le plaignant a contribué aux lésions cérébrales, puis au décès et, dans quelle mesure, je n’ai pas la conviction que le délai attribuable aux actions de l’AI représente un écart marqué par rapport à la norme de diligence.

L’AI a fait preuve de vigilance à l’égard du bien-être du plaignant dès le moment de son arrestation jusqu’à ce qu’une ambulance soit appelée. Même s’il aurait peut-être dû se douter que le ronflement du plaignant était inquiétant, l’état de celui-ci ressemblait beaucoup à celui d’une personne très ivre. Lorsque l’AI a constaté que le plaignant ne revenait pas à lui après lui avoir frotté le sternum à l’arrivée au poste, il a communiqué avec l’AT no 4 et il a appelé une ambulance. Les dispositions ont été prises pour que le plaignant soit examiné par des ambulanciers, et ce, dans un délai d’environ 20 minutes après l’arrivée au poste.

Le plaignant avait des antécédents médicaux complexes de lésion cérébrale qui font qu’il est difficile d’attribuer son hématome sous-dural à des actions ou omissions des agents qui ont eu affaire à lui. Quoi qu’il en soit, que la lutte qui s’est produite au moment de son arrestation dans le garage ait joué un rôle dans la blessure subie par le plaignant [7], il n’existe pas de motifs raisonnables de croire que l’AI ou l’AT no 5 a employé une force excessive contre le plaignant. De même, si le fait que la police a trop attendu pour faire effectuer une évaluation médicale du plaignant a contribué à son décès tragique, les éléments de preuves demeurent insuffisants, à mon avis, pour conclure que ce délai représente une faute d’une gravité telle qu’elle équivaut à une infraction criminelle. En définitive, il n’existe pas de motifs de porter des accusations contre les agents, et le dossier est donc clos.


Date : 31 août 2020
Signature électronique

Joseph Martino
Directeur intérimaire
Unité des enquêtes spéciales